患者，男性，37岁。因“间断胸闷2年，加重1个月”入院。外院诊断为NSTEMI，CAG提示3支病变，RCA植入2枚DES，术后患者仍有劳力相关的胸闷发作，加重1个月。

心血管危险因素：高血压；2型糖尿病；脂代谢紊乱。

心电图：未见明显异常。

心脏超声心动图：无节段性室壁运动异常，室间隔增厚12mm，LVEDD 48mm，LVEF 71%。

实验室检查：心肌损伤标志物（-），hs-CRP 4.39mg/L。

入院后给予负荷量氯吡格雷及阿司匹林后行冠状动脉造影。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉路径，6F血管鞘。造影发现：前降支近段狭窄90%伴原发撕裂，中段长病变狭窄80%，回旋支大OM开口完全闭塞，前降支经对角支至回旋支大OM2级侧支循环形成，右冠脉至回旋支大OM1～2级侧支循环形成（图1～图6）。

图1 左冠造影1

图2 左冠造影2

图3 左冠造影3

图4 左冠造影4

图5 右冠造影1

图6 右冠造影2

PCI过程

选择6F EBU 3.5指引导管，先处理前降支病变，植入2枚DES（图7）。正向导丝技术，Pilot 150、Miracle 4.5均无法通过闭塞病变至远端（图8）。

图7 前降支支架植入后

图8 正向导丝Pilot 150、Miracle 4.5无法通过闭塞病变至远端

改用逆向导丝技术，考虑前降支至回旋支侧支循环好于右冠脉至回旋支侧支循环，可见一条明显可用于逆向导丝通过的侧支血管，故决定采用由前降支同侧逆向导丝技术。直接选用较软且通过性较好的Fielder导丝进入对角支侧支循环，逆向成功送至回旋支闭塞段远端（图9、图10）。但Fielder导丝显然难以穿过闭塞病变至近段，故先将Finecross微导管送至闭塞段远端，一方面确认真腔，另一方面为下一步应用硬导丝逆向通过病变做准备（图11）。经微导管先选择较滑的Pilot 150导丝，无法通过闭塞病变至回旋支近段（图12），再选择较硬的Miracle 4.5导丝，成功地在微导管的支撑下通过闭塞病变至回旋支近段，并将微导管送至回旋支近段（图13～图15）。但正向血流仍不能通过闭塞病变，正向导丝虽有通过病变的可能，但根据经验也较为困难。另外，如果想逆向进入球囊显然是不现实的，故选用300cm的Fielder FC导丝，逆向穿回指引导管至体外，并沿此导丝送入1.5mm×20mm球囊对闭塞病变进行预扩张（图16、图17）。扩张后回旋支闭塞段正向显影，此时正向通过导丝的可能性较大，选用Pilot 50导丝正向通过闭塞病变至回旋支远段，确认导丝位于真腔后撤出逆向微导管（图18、图19）。CTO病变处理的主要环节完成，之后按照常规用2.5mm×20mm球囊预扩张，依次由远及近植入2.75mm×15mm、3.0mm×24mm、3.5mm×13mm DES。最终结果良好（图20～图24）。

图9 Fielder导丝进入侧支循环

图10 Fielder导丝成功经侧支循环至回旋支闭塞段远端

图11 Finecross微导管成功经侧支循环至回旋支闭塞段远端

图12 Pilot 150导丝无法在微导管的支撑下通过闭塞病变至回旋支近段

图13 Miracle 4.5导丝成功地在微导管的支撑下通过闭塞病变至回旋支近段1

图14 Miracle 4.5导丝成功地在微导管的支撑下通过闭塞病变至回旋支近段2

图15 Finecross微导管逆向通过闭塞病变至回旋支近段

图16 Fielder FC导丝逆向穿入指引导管

图17 1.5mm×20mm球囊经Fielder FC逆向导丝扩张

图18 球囊扩张后恢复前向血流

图19 回旋支正向送入Pilot 50导丝，撤出微导管

图20 2.5mm×20mm球囊预扩张

图21 2.75mm×15mm DES植入

图22 3.0mm×24mm DES植入

图23 3.5mm×13mm DES植入

图24 PCI术后最终结果

随访

患者术后胸闷症状完全缓解，规律随访并服用二级预防相关药物，控制血压、血糖及血脂，于8个月后复查冠脉造影，无明显病变进展，支架无明显内膜增生（图25、图26）。

图25 8个月后复查结果1

图26 8个月后复查结果2