患者，男性，44岁。以“反复劳力性胸痛1年”入院。

心血管危险因素：吸烟；高脂血症。

心电图：未见明显异常。

心脏超声心动图：无节段性室壁运动异常，LVEDD 41mm，LVEF 61%。

实验室检查：心肌损伤标志物（-）。

冠脉CTA：前降支自开口完全闭塞，闭塞近端可见高位间隔支（图1）。

入院后给予负荷量氯吡格雷及阿司匹林后行冠状动脉造影。

图1 冠脉CTA显示前降支开口位置

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉路径，6F血管鞘。造影发现：前降支自开口完全闭塞，未见明确残端，右冠脉轻度斑块浸润，并至前降支中远段2级侧支循环（图2～图6）。

图2 左冠造影1

图3 左冠造影2

图4 左冠造影3

图5 右冠造影1

图6 右冠造影显示侧支循环

PCI过程

选择6F EBU 3.5指引导管，Runthrough NS导丝至回旋支远端，先后尝试Miracle 4.5、Miracle 6导丝均不能穿刺闭塞段起始部，多次进入间隔支，故将Runthrough NS导丝放入间隔支，并选用1.5mm×20mm Ryujin进行锚定，再次选用前述Miracle 6导丝仍不能成功穿刺闭塞段起始部（图7）。

考虑右冠脉至前降支中远段侧支循环良好，可见较理想的可通过逆向导丝的侧支（图8），遂即改逆向导丝技术。穿刺右侧股动脉，6F血管鞘，选择6F XB RCA指引导管至右冠脉开口，在Finecross微导管的支撑下，Fielder XT导丝沿侧支循环至前降支闭塞段远端但无法进入左冠指引导管（图9）。尝试换用Pilot 50、Pilot 150、Miracle 6、Conquest pro、Conquest导丝，均不能成功逆向穿刺闭塞部位进入左冠指引导管（图10、图11）。由导丝位置可判断导丝远端可能已进入左主干的夹层内，左冠脉正向造影也证实了这一点，但同时发现少量造影剂通过闭塞段至前降支中段，由此可见夹层与真腔之间存在血流交通，而前降支开口的方向和位置更清晰地呈现（图12、图13）。选择Pilot 50、Pilot 150导丝仍不能按照逆向导丝标定的前降支走行方向找到前降支开口，并且多次滑入回旋支，遂选用3.5mm×10mm球囊封堵回旋支近段，以Miracle 6导丝成功穿过闭塞部位至前降支远端（图14、图15）。换用Pilot 50至前降支远端，前后选用1.5mm×20mm、2.5mm×20mm球囊行预扩张后，植入2.5mm×20mm及3.0mm×20mm Promus Element支架（图16～图18）。由于左主干夹层影响到有效管腔，故于左主干植入4.0mm×16mm Promus Element支架，用3.5mm×10mm球囊行后扩张，最后造影结果良好（图19～图23）。

图7 正向1.5mm×20mm球囊锚定间隔支，Miracle 4.5、Miracle 6导丝穿刺闭塞起始部不成功

图8 微导管造影显示侧支循环

图9 Fielder XT导丝在微导管的支撑下成功通过侧支循环到达前降支中段，但不能逆向通过闭塞部位至左主干

图10 尝试多条滑导丝及硬导丝Pilot 50、 Pilot 150 、Miracle 6、Conquest pro 、Conquest均不能通过病变部位至左主干

图11 仅有一次，Pilot 150导丝可疑穿过病变部位至近端高位间隔支，但仍不能进入左主干且不能确定位于真腔

图12 左主干夹层出现

图13 正向造影前降支显影

图14 3.5mm×10mm球囊封堵回旋支开口，逆向Fielder XT导丝标定前降支走行方向，Miracle 6导丝成功穿刺闭塞起始部位

图15 Miracle 6导丝成功通过闭塞病变至前降支中段

图16 1.5mm×20mm、2.5mm×20mm球囊预扩张

图17 2.5mm×20mm Promus Element支架植入

图18 3.0mm×20mm Promus Element支架植入

图19 左主干夹层影响有效管腔

图20 4.0mm×16mm Promus Element支架植入

图21 3.5mm×10mm金刚球囊后扩张

图22 最终结果1

图23 最终结果2