患者，男性，反复胸痛4年，活动后气促2年。既往糖尿病病史2年。

体检及生化检查无特殊。

心电图：V₁～V₃导联QR波，广泛ST段压低。

心脏超声心动图（外院）：LVEDD 60mm，LVEF 35%，轻度二尖瓣反流（反流面积3.3cm²）。

入院前一个月冠脉造影（外院），建议患者行冠脉搭桥手术，患者坚决拒绝，数天后对RCA及LAD行PCI，未成功。

冠状动脉造影结果

LM正常，LAD近端闭塞（图2），LCX轻度动脉粥样硬化（图3），右冠近端完全闭塞（图4）。

图2 LM正常，LAD近端闭塞

图3 LCX轻度动脉粥样硬化

图4 右冠近端完全闭塞

PCI过程

由于RCA有明显清晰的残段，成功率比较高。故应用6F JR 4指引导管，选用Pilot 150导丝，但是导丝却轻易进入假腔（自身侧支循环证实）（图6）。

故进行LAD的PCI。使用7F XB 3.5指引导管进入左冠，选用Pilot 150导丝，但是导丝也进入假腔（对侧侧支循环证实）（图7）。

图6 RCA行PCI，导丝却进入假腔

图7 LAD行PCI时导丝进入假腔

此时，似乎手术可以结束，但是仔细分析冠脉造影，可以隐约发现存在LAD到PDA的侧支循环。由于RCA的自身侧支循环已经达到CC1级，LCX至RCA的侧支循环也达到CC2级，因此寻找LAD到PDA的侧支循环比较困难。但根据个别经验，凡慢性闭塞病变者，一旦已经建立良好的侧支循环，往往是多重性的，只是某些侧支循环在冠脉造影下比较发达而已。该病例中，在LAD的CTO之前已经发出了第一室间隔支，其到PDA的侧支循环比较小，使用150cm长度Finecross微导管行超选择造影，发现有第一室间隔支侧支循环至PDA，连接部比较弯曲（图7）。使用Sion导丝通过室间隔支到达右冠CTO远端（图9），置换Pilot 150导丝，试图直接逆向通过CTO，但是失败。拟应用反向CART技术，正向应用2.5mm×15mm球囊试图通过CTO，但是指引导管支撑力差，故换为6F AL 1指引导管，再应用2.5mm×15mm球囊在CTO近端以12atm压力扩张（图10）。操纵逆向Pilot 150导丝顺利通过CTO，进入正向指引导管内。此时，Finecross微导管较难继续前行进入正向指引导管，常规应用逆向导丝穿入正向微导管方法，正向指引导管中送入130cm长的Finecross微导管，努力使逆向导丝进入正向微导管，但是失败。正向指引导管中送入2.5mm×15mm球囊，于Finecross微导管同一水平，操纵逆向导丝进入正向微导管（图11）。操纵正向微导管沿逆向导丝通过CTO到达RCA远端。撤回逆向导丝，沿正向微导管送入Runthrough常规PCI导丝，撤回正向微导管，进行常规PCI。使用2.5mm×15mm球囊扩张CTO部位，根据对侧造影，在RCA远端植入2.5mm×30mm Resolute支架（图12），并串联3.0mm×30mm及3.5mm×24mm Resolute支架。冠脉造影可见TIMI 3级血流，支架内无残余狭窄（图13）。此时手术已经进行了100分钟，造影剂约120ml。

图8 Finecross微导管行超选择造影，第一室间隔支侧支循环至PDA，连接部比较弯曲

图9 Sion导丝通过室间隔支到达右冠CTO远端

图10 经典反向CART技术

图11 逆向导丝穿入正向微导管技术

图12 根据对侧造影，在RCA远端植入2.5mm×30mm 药物洗脱支架

图13 植入3.0 mm×30 mm及3.5 mm×24mm药物洗脱支架后的结果

试图利用开通的右冠（图13），逆向PCI开通LAD，在150cm长的Finecross微导管支持下，应用Sion导丝经PDA，通过室间隔支到达LAD（图15），但是由于所选择的室间隔支与LAD汇合处在CTO上，故放弃逆向PCI，择期再行LAD的PCI。处理PDA与PL的分叉前狭窄，从PDA到右冠远端，并联前一支架，植入2.25mm×30mm Resolute支架。

图14 RCA行支架术后造影，PDA至LAD的侧支循环为CC0

图15 Sion导丝经PDA，通过室间隔支到达LAD及主动脉内

7个月后复查造影，LAD近端CTO无变化，右冠支架内无再狭窄（图15、图16）。重要的是，原设想6个月后，PDA到前降支的室间隔支会增加和增粗，但是事实上根本没有变化（图17）。所以只有选择较粗但是比较弯曲的锐缘支作为逆向通路。

经股动脉使用7F Amplatz L 0.75指引导管，应用Corsair微导管，利用Runthrough导丝进入锐缘支（图19），引导Corsair微导管至锐缘支近端后，改用Sion导丝，通过侧支循环（图20）。启动正向PCI，经桡动脉使用6F EBU指引导管及Pilot 150导丝，但是导丝再次进入假腔。故立即使用反向CART技术，2.5mm×15mm球囊在前降支近端以12atm扩张（图21），逆向导丝轻松通过CTO，然后进入正向EBU指引导管。

图16 LAD近端CTO无变化

图17 右冠支架内无再狭窄

图18 经7个月治疗，PDA到前降支的室间隔支侧支循环没有增粗

图19 经股动脉使用7F Amplatz L 0.75指引导管，选择锐缘支作为侧支循环通道

图20 使用Corsair微导管及Sion导丝，通过侧支循环，到达LAD远段

图21 典型反向CART技术

常规应用逆向导丝穿入正向微导管方法，正向指引导管中送入130cm长的Finecross微导管，操纵逆向导丝进入正向微导管（图21）。操纵正向微导管沿逆向导丝通过CTO到达LAD远端（图22）。撤回逆向导丝，沿正向微导管送入Runthrough常规PCI导丝，进行常规PCI。使用2.5mm×15mm球囊扩张CTO部位，根据对侧锐缘支造影，在LAD远端植入2.25mm×30mm Resolute支架并串联2.75mm×30mm Resolute支架（图24、图25）。冠脉造影可见TIMI 3级血流，支架内无残余狭窄（图26）。

图22 逆向导丝穿入正向微导管

图23 正向微导管沿逆向导丝通过CTO到达LAD远端

图24 在LAD远端植入2.25mm×30mm药物洗脱支架

图25 植入2.75mm×30mm药物洗脱支架

图26 LAD行PCI后的最后结果