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病例左前降支开口闭塞病变逆行法成功血运重建

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作者

李伟明

案例诊断

左前降支开口闭塞病变

简要病史

患者，男性，59岁。因“胸闷、胸痛1年余，加重1天”入院。1年前，患者反复在运动后出现胸闷不适，有时伴有胸部隐痛，持续3～5分钟，休息后可明显缓解，并伴有夜间阵发性呼吸困难。入院当天，患者在运动后再发胸闷、胸痛，心前区有压榨感，持续5分钟缓解不明显，于是来院就诊。

心血管病危险因素：高血压病史8年余，最高血压160/100mmHg，平时服用坎地沙坦，血压控制良好；糖尿病病史8年余，平时服用降糖药“二甲双胍（格华止）”，血糖基本控制在正常范围；有反流性食管炎病史；吸烟史30余年，10支/天。

心电图：窦性心律，Ⅲ导联病理Q波，其余大致正常（图1）。

心脏超声心动图：LA 45mm，LVEDD 46mm，LVEDS 29mm，HIS 10mm，LVEF 67%；二尖瓣、三尖瓣轻微反流。

实验室检查：WBC 6.68×10⁹/L，Hb 150g/L；PT 10.3s，D-dimer 0.16mg/L；Na⁺ 142mmol/L，K⁺ 4.28 mmol/L，Cl^-102mmol/L；GPT 19.7U/L，BUN 6.6mmol/L，Cr 81.2μmol/L，尿酸347.7μmol/L，FBS 7.4mmol/L，TC 2.83mmol/L，HDL-C 0.77mmol/L，LDL-C 1.66mmol/L；hsTrop-T 0.008ng/ml，myosin 28.7ng/ml，CK-MB 1.57ng/ml，pro-BNP 40.7ng/ml。

入院后给予负荷量的氯吡格雷（波立维）和阿司匹林（拜阿司匹林）准备，术前谈话、签字后予以选择性冠状动脉造影检查。

图1 入院时的心电图

病例分析及初始策略选择

此内容为收费内容

治疗过程

冠状动脉造影结果

选择右侧股动脉径路，使用6F股动脉鞘，5F JL 3.5和JR 4造影导管。

冠状动脉造影：左主干血管粗大，体部及远段50%左右狭窄；左前降支根部闭塞；左回旋支中等大小，轻度动脉硬化，未见明显狭窄，远段血流TIMI 3级；中间支粗大，其中一个分支呈现中重度狭窄。右冠状动脉优势型，近中段50%左右弥漫性狭窄，PDA近段50%左右管状狭窄，远段血流TIMI 3级，可见良好的侧支循环逆向充盈LAD中远段的血管（图2～图8）。左心室造影显示左心室功能良好（图9）。

图2 冠状动脉造影（LAO 43°），显示右冠状动脉呈现弥漫性动脉硬化，近中段和后降支近段50%左右的狭窄，远段血流TIMI 3级

图3 冠状动脉造影（Cran 20°），显示右冠状动脉弥漫性动脉硬化，近中段和后降支近段50%左右的狭窄，远段血流TIMI 3级

图4 冠状动脉造影（RAO 33°），显示右冠状动脉弥漫性动脉硬化，近中段和后降支50%左右的狭窄，远段血流TIMI 3级；可见良好的侧支循环逆行供应LAD远段供血的分布区

图5 冠状动脉造影（右足位）：LAD近中段50%左右狭窄，LCX弥漫性动脉硬化

图6 冠状动脉造影（右头位）：LM远段临界病变，LCX弥漫性动脉硬化，LAD近端闭塞，D1抑或中间支中重度狭窄

图7 冠状动脉造影（左头位）：LM远段临界病变，LCX弥漫性动脉硬化，LAD似从根部完全闭塞

图8 冠状动脉造影（蜘蛛位）：LAD从根部闭塞，似乎有分支发出，但走行并不明确；中间支粗大伴中重度狭窄

图9 左心室造影（右前斜位）：左心室收缩功能基本正常，EF 68%

PCI过程

左股动脉径路置入6F EBU 3.5指引导管，导管顺利抵达LM开口；右股动脉径路置入6F SAL 1.0指引导管，导管顺利到达右冠状动脉口。0.014英寸Sion导丝送入Corsair，然后一起送入右侧GC并进入RCA，双侧造影判断导丝走行方向（图10）。导丝缓慢逆行，不断“冒烟”或造影调整走行方向，在Corsair支撑下缓慢逆行进入最佳的间隔支，随后进入LAD远端真腔，Corsair跟进（图11～图16）。Sion导丝无法穿透闭塞段远端的纤维帽，换用0.014英寸Ultimate Bross导丝，在Corsair支撑下穿透闭塞段远端的纤维帽，进入LM真腔（图17、图18），并尝试进入左侧的EBU 3.5指引导管内，Corsair随后逆行突破闭塞段也进入GC内（图19）。选择0.014英寸Runthrough导丝进入另一Corsair，然后一起送入左侧的EBU 3.5指引导管。在该指引导管的远段弯曲部位与逆向的Corsair微导管相遇，通过球囊挤压技术完成导丝的“空中对接”，顺行的Runthrough导丝顺利进入逆行的Corsair微导管内。之后采用“敌进我退”的操作策略，顺行的微导管和导丝前进，逆行的微导管和导丝一起后撤，最后将顺行的Runthrough导丝送至LAD远段，并经造影证实在真腔内（图20～图24）。

图10 双侧造影

图11 导丝缓慢逆行前进，进入后降支的分支

图12 导丝缓慢逆行前进，进入后降支的分支，造影证实走错了方向

图13 后撤导丝调整走行方向，造影探路明确下一步走行方向

图14 导丝继续逆行前进

图15 导丝继续逆行前进，Corsair跟进

图16 造影确认导丝行踪和位置

图17 导丝继续艰难逆行，即将进入LM

图18 导丝艰难逆行，终于进入LM

图19 尝试操作导丝终于进入GC，Corsair随后跟进

图20 顺向球囊压迫逆行导丝

图21 空中交换导丝

图22 逆行导丝后退，顺行导丝前进

图23 逆行导丝后退，顺行导丝前进进入LAD远端

图24 造影确证导丝进入LAD远段真腔

先后选择Ryujin 2.5mm×15mm和3.0mm×15mm球囊进行闭塞段的预扩张（10atm×10s），残余50%左右（图25、图26）。S1：2.5mm×38mm PE Plus顺利定位于远段病变并以14atm释放，支架扩张良好，不伴有夹层，远段血流TIMI 3级（图27～图29）；S2：3.5mm×38mm PE Plus顺利定位于LAD近段病变并跨越LCX覆盖LM远段病变，然后释放，释放压14atm×10s，支架扩张良好，无残余狭窄，不伴有夹层，远段血流TIMI 3级（图30～图32）。继以2.5mm×10mm Ryujin、3.0mm×10mm Hiryu分别送入LCX和LAD进行对吻扩张，无残余狭窄，不伴有夹层，远段血流TIMI 3级（图33、图34）。IVUS检测显示LM-LAD支架贴壁良好（图35～图39），LCX未明显受累（图40～图44）。最后复查左、右两侧的冠状动脉造影，结果显示支架释放结果满意，支架边缘以及LM和RCA开口均未见夹层，远段血流TIMI 3级；间隔支没有损伤（图45、图46）。