患者，男性，49岁。主因“劳累后胸痛2年，加重20天”入院。

心血管危险因素：糖尿病5年，口服“降糖药”；吸烟20年，20支/日。

心电图：胸痛发作时V₁～V₅导联ST-T压低≥1mm。

心脏超声心动图：室壁运动未见异常，LVEDD 50mm，LVEF 62%。

实验室检查：心肌标记物（-）。

冠状动脉造影结果

左主干远端90%狭窄，前降支开口完全闭塞，无明显残端，回旋支中段80%狭窄，右冠脉无明显狭窄；右冠优势型；右冠脉至前降支侧支循环形成良好，前降支中段存在明显狭窄性病变（图1～图4）。

PCI过程

选择右侧桡动脉及右侧股动脉途径。经右侧桡动脉途径送入6F AL 0.75指引导管至右冠脉开口，经股动脉途径选用6F EBU 3.5指引导管至左冠脉开口，进行双侧冠脉造影了解闭塞段病变的特征（图5）。双侧冠脉造影显示闭塞段长度约15mm左右，闭塞段血管没有明显钙化和扭曲或成角，预测导丝通过闭塞病变可能性大，成功率较高。

图5 双侧冠脉造影显示闭塞段病变特征

经EBU指引导管送入BMW导丝置于回旋支远端，保护左主干及回旋支。经AL指引导管送入Fielder导丝，在150cm微导管的支持下经后降支到间隔支，随后将微导管送到间隔支，经微导管选择性造影，再次核实间隔支通道的大小、与前降支的关系，评估导丝进入闭塞远端血管的可能性。经微导管再次送入Fielder导丝，由间隔支通道进入前降支闭塞远端血管，随后跟进微导管至前降支闭塞病变远端处。经微导管更换Miracle 3，突破闭塞远端病变纤维帽进入闭塞病变，在对侧造影的指引下通过闭塞病变进入回旋支，调整导丝方向，通过左主干进入EBU指引导管内，微导管随之进入EBU指引导管内（图6、图7）。

经EBU指引导管送入130cm微导管至逆向微导管处，由前向微导管送入Fielder导丝进行前向、逆向微导管导丝交接（图8），随后将Fielder导丝送至前降支血管远端，回撤逆向导丝及微导管（图9）。

图6 BMW导丝置于回旋支远端，Fielder导丝由间隔支通道进入前降支闭塞远端

图7 换Miracle 3导丝，通过闭塞病变进入回旋支

图8 前向、逆向微导管导丝交接

图9 Fielder导丝至前降支远端

沿Fielder导丝分别送入Sprinter 1.25mm×8mm、2.5mm×20mm球囊，对闭塞病变及前降支中段狭窄性病变进行扩张。随后回旋支中段病变植入Firebird 2.5mm×33mm支架；然后由前降支中段至左主干植入Xience V 2.75mm×28mm、3.0mm×23mm、3.5mm×23mm支架，最终左主干远端NC Sprinter 3.5mm×15mm及2.5mm×15mm对吻扩张（图10～图13），最后造影结果如图14和图15。

图10 前降支球囊扩张后造影

图11 回旋支支架植入

图12 前降支、左主干支架植入

图13 左主干远端支架植入后对吻扩张

图14 最终造影结果

图15 最终造影结果