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已收藏患者，男性，76岁。因“反复胸痛10余年，再发伴加重2个月余”入院。13年前外院行冠脉搭桥术，4年和3年前外院两次行PCI术。
心血管危险因素：高血压病史40余年；2型糖尿病史25年；痛风史30余年。4年前出现糖尿病肾病，肾功能不全，2个月前曾在外院血透治疗。
心电图：窦性心律，I、aVL、V5～V6导联ST段压低。
心脏超声心动图：左室肥厚，左房增大；重度二尖瓣反流；EF 54.1%。
实验室检查：血肌酐268μmol/L，Ccr 17ml/min，肌钙蛋白（-）。
冠状动脉造影结果
1个月前的外院冠脉造影提示“左主干远段管壁不规则，左前降支开口到支架内轻度内膜增生，未见明显狭窄，可见向右冠提供侧支循环。LIMA桥血管未见明显狭窄，左回旋支全程弥漫性病变，相对较小，远端完全闭塞。右冠近段弥漫性病变，狭窄90%，第一转折处全闭塞。”（图1）尝试开通右冠失败而转至我院。
a
b
c
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g
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图1 左主干远段管壁不规则，左前降支开口到支架内轻度内膜增生，未见明显狭窄，可见向右冠提供侧支循环，左回旋支全程弥漫性病变，相对较小，远端完全闭塞（a、b、c、d）。右冠近段弥漫性病变，狭窄90%，第一转折处全闭塞（e、f）。LIMA桥血管未见明显狭窄（g、h）
PCI过程
因右前臂有动静脉内瘘，选用左侧桡动脉路径，6F血管鞘。在穿刺左侧桡动脉的基础上再穿刺右股动脉，7F带鞘扩张管扩张后留鞘，发现右髂外动脉弥漫性病变，狭窄最重处达70%（图2、图3）。经左桡动脉选用6F AL 0.75 Guiding到达右冠，经右股动脉选用6F EBU 3.5 Guiding到达左冠。首先尝试前向技术，无成功迹象，遂直接改行逆向途径（图4～图7）。仔细分析造影图像，第一间隔支与RCA有不少交通侧支，故用Sion钢丝配合Corsair导管对间隔支进行超选择性造影（图8～图11）。选择一个比较理想的侧支，Sion导丝顺利抵达右冠闭塞段远端（图12），先后更换Fielder XT、Cross NT、Fielder导丝，均未能通过闭塞段。前向置入Conquest pro导丝，微导管辅助未能通过闭塞段近端，换用Progress 140T导丝通过闭塞段。先后以Sprinter Legend 1.25mm×10mm球囊（15atm）和Maverick 2.0mm×15mm球囊（10atm）沿Progress 140T导丝扩张。逆向以新Cross NT导丝成功进入闭塞段近段，进入前向指引导管困难，换用6F JR 4指引导管，6F JR 4内送入5F直头指引导管使逆向导丝进入前向指引导管（图13～图21）。尝试将Cross NT导丝进入前向指引导管内的微导管未成功。正向以B BRAUN 2.5mm×10mm球囊锚定Cross NT导丝，将Corsair导管送至右冠近端。通过Corsair导管逆向送入Fielder FC 300cm导丝，头端送出右冠，指引导管尾端。以Maverick 2.0mm×15mm球囊沿Fielder FC 300cm导丝以10～12atm扩张右冠近中段病变（图22）。于右冠由远至近植入Promus Element 2.5mm×32mm、2.5mm×38mm、3.0mm×32mm、3.0mm×12mm支架，并以Quantum 3.0mm×15mm球囊10～20atm对支架行后扩张（图23）。撤出Corsair导管及导丝，复查造影示支架贴壁良好，间隔支未见夹层及穿孔（图24、图25）。
图2 右髂外动脉弥漫性病变，狭窄最重处达70%
图3 右髂外动脉弥漫性病变，狭窄最重处达70%
图4 前向技术，导丝未能通过病变
图5 前向技术，导丝未能通过病变
图6 前向技术，导丝未能通过病变
图7 前向技术，导丝未能通过病变
图8 第一间隔支与RCA有不少交通侧支
图9 第一间隔支与RCA有不少交通侧支
图10 选择一侧支血管将Sion导丝顺利送入右冠脉某一分支，造形显示为右冠缘支的分支，不适合
图11 重新在Sion钢丝配合下，Corsair导管对间隔支进行超选择性造影
图12 最后选择一合适的间隔，Sion导丝顺利抵达右冠闭塞段远端
图13 沿Sion导丝顺利将Corsair送至闭塞病变远端
图14 改用Fielder XT未能逆向通过病变
图15 试图操作前向Progress 140T导丝与逆向Fielder XT对吻，也未成功
图16 逆向换用Crosswire NT未能通过病变
图17 采用反向CART技术，先用1.5mm球囊扩张
图18 反复操作Crosswire NT未能通过病变
图19 改用新的Crosswire NT也未能通过病变
图20 送入2.0mm球囊扩张近段闭塞段，试图扩大近段假腔
图21 最后逆向以新Cross NT导丝成功进入闭塞段近段，但进入前向指引导管困难，换用6F JR 4 指引导管，6F JR 4 内送入5F直头指引导管，直接送至闭塞血管近端，逆向导丝进入前向指引导管
图22 通过球囊锚定导丝，将Corsair送进前向指引导管，交换成300cm，沿导丝送入Maverick 2.0mm×15mm球囊，10～12atm扩张右冠近中段病变
图23 右冠由远至近植入Promus Element 2.5mm×32mm、 2.5mm×38mm、3.0mm×32mm、 3.0mm×12mm支架，并以Quantum 3.0mm×15mm球囊10～20atm对支架行后扩张
图24 撤出Corsair导管及导丝，复查造影示支架贴壁良好，间隔支未见夹层及穿孔
图25 撤出Corsair导管及导丝，复查造影示支架贴壁良好，间隔支未见夹层及穿孔
随访
术后常规血透，但病人逐渐出现气急、尿少、氧饱和度下降，胸片提示肺水肿，考虑造影剂肾病，血液透析不充分，加大透析力度后症状逐渐缓解。门诊规律透析治疗，随访至今，病人无胸闷、气急、不适。
