患者，男性，77岁。因“间断胸痛20余年，加重伴胸闷1年”入院。药物控制不佳，当地医院冠脉造影示3支病变，RCA、LCX完全闭塞，患者拒绝外科搭桥，分别尝试介入开通RCA、LCX，均未成功。

心血管病危险因素：无高血压、糖尿病、高脂血症等。

心电图：窦性心律，胸前导联T波低平。

心脏超声心动图：下壁、侧壁运动减弱，LVEF 47%。

实验室检查：CK、CKMB未见异常。

入院后负荷剂量硫酸氢氯吡格雷和阿司匹林治疗后，进行冠脉介入治疗。

冠状动脉造影结果

LAD近段第一间隔支90%局限性狭窄，远端向右冠提供良好的侧支循环；LCX起始部完全闭塞。RCA远段完全闭塞（图1～图3）。

图1 LAD近段第一间隔支90%局限性狭窄，远端向右冠提供良好的侧支循环

图2 LCX起始部完全闭塞

图3 RCA远段完全闭塞

PCI过程

双侧股动脉入径，7F BL-4导引导管至左冠，7F AL 1.0导引至右冠，送入Runthrough NS指引导丝至LAD远端，以2.5mm×15mm球囊扩张LAD近段病变处，并植入Excel 3.5mm×15mm支架（图4）。在Corsair微导管支持下送Fielder XT导丝至间隔支中段，经Corsair微导管超选择造影后送导丝至RCA远端。沿Fielder XT导丝Corsair微导管成功通过侧支进入RCA远端。Whisper、Miracle 3、Conquest pro均无法通过闭塞段。经前向导丝先后送入1.25mm×15mm、2.5mm×15mm、3.5mm×15mm的Ryujin球囊于RCA中段闭塞段，均以15atm扩张（图5）。在IVUS指导下，逆向Conquest pro导丝穿刺血管内膜进入RCA近端真腔内。调整逆向导丝送入右冠导管，同时送Corsair导管入RCA导引导管内。将Conquest pro导丝交换成300cm长度的Fielder FC导丝，将后者送至RCA导引导管体外端。经导丝头端送入2.5mm×15mm球囊充分扩张病变后，由远至近植入2.5mm×33mm、2.75mm×36mm、3.0mm×33mm共3枚Excel支架（图6），最终结果满意（图7）。

PCI术后随访3个月，患者仍然有心绞痛发作，按计划再次行LCX介入治疗。双股动脉入径，7F EBU 3.75指引导管至左冠口，送入6F XBRCA指引导管至右冠口。Finecross微导管高选择造影，右冠后侧支与回旋支之间存在完整的迂曲心外膜侧支（图8）。Sion导丝艰难地通过侧支。经Sion导丝送Finecross微导管至回旋支闭塞病变的远端。Whisper、Progress 40均无法通过回旋支闭塞近端的纤维帽（图9）。经左冠导引导管Conquest pro不能进入回旋支闭塞段，无法实施反向CART技术。送Runthrough NS导丝至前降支远端，IVUS检查显示左主干末端分叉部位高度狭窄，回旋支闭塞近端纤维帽严重钙化，位于12点处钙化斑块后方可见逆向导丝影（图10）。以2.5mm×15mm球囊扩张后，在左主干和前降支之间置入Excel 3.5mm×28mm支架1枚（图11）。高压扩张后，左主干至前降支间狭窄消失。Whisper导丝通过闭塞近端纤维帽及支架的网眼部位进入左冠导引导管。在左冠导引导管内以2.5mm×15mm球囊扩张锚定逆向Whisper导丝，试图将Finecross微导管推送至左冠导引导管。但Finecross微导管无法通过支架网眼进入左冠导引导管内（图12）。考虑到微导管已经无限接近左主干，只是因为角度与导丝和微导管匹配的关系，无法将微导管送入左主干，所以试图直接用长导丝建立导丝轨道。将Whisper导丝交换成300cm长度的Fielder FC导丝，经过一定操作，顺利将后者直接送入左冠导引导管内。Fielder FC导丝进入导引导管后继续推送非常困难。经导引导管送入圈套器，成功套取300cm Fielder FC导丝（图13），小心缓慢牵拉至体外后，经导丝头端送入Voyager 1.5mm×10mm球囊（图14），Voyager 2.0mm×20mm球囊扩张回旋支病变，最后回旋支开口部位植入2.5mm×28mm Excel支架1枚。复查造影提示：LCX狭窄消失（图15）。

图4 7F BL-4 导引导管至左冠，7F AL 1.0导引至右冠，送入Runthrough NS指引导丝至LAD远端，以2.5mm×15mm球囊扩张LAD近段病变处，并植入Excel 3.5mm×15mm支架

图5 在Corsair微导管支持下送Fielder XT导丝至间隔支中段，经Corsair微导管超选择造影后送导丝至RCA远端。沿Fielder XT导丝Corsair微导管成功通过侧支进入RCA远端。Whisper、Miracle 3、Conquest pro均无法通过闭塞段。经前向导丝先后送入1.25mm×15mm、2.5mm×15mm、3.5mm×15mm的Ryujin球囊于RCA中段闭塞段，均以15atm扩张

图6 在IVUS指导下，逆向Conquest pro导丝穿刺血管内膜进入RCA近端真腔内。调整逆向导丝送入右冠导管，同时送Corsair导管入RCA导引导管内。将Conquest pro导丝交换成300cm长度的Fielder FC导丝，将后者送至RCA导引导管体外端。经导丝头端送入2.5mm×15mm球囊充分扩张病变后，由远至近植入2.5mm×33mm、2.75mm×36mm、3.0mm×33mm共3枚Excel支架

图7 最终结果满意

图8 7F EBU 3.75指引导管至左冠口，送入6F XBRCA指引导管至右冠口。Finecross 微导管高选择造影，右冠后侧支与回旋支之间存在完整的迂曲心外膜侧支

图9 Sion导丝艰难地通过侧支。经Sion导丝送Finecross 微导管至回旋支闭塞病变的远端。Whisper、Progress 40均无法通过回旋支闭塞近端的纤维帽

图10 经左冠导引导管Conquest pro不能进入回旋支闭塞段，无法完成逆向CART技术。送Runthrough NS导丝至前降支远端，IVUS检查显示左主干末端分叉部位高度狭窄，回旋支闭塞近端纤维帽严重钙化（逆向导丝位于12点处钙化斑块后方，箭头处）

图11 以2.5mm×15mm球囊扩张后，在左主干和前降支之间置入Excel 3.5mm×28mm支架1枚

图12 高压扩张后，左主干至前降支间狭窄消失。Whisper导丝通过闭塞近端纤维帽及支架的网眼部位进入左冠导引导管。在左冠导引导管内以2.5mm×15mm球囊扩张锚定逆向Whisper 导丝，以便同时送Finecross微导管至左冠导引导管。但Finecross微导管无法通过支架网眼进入左冠导引导管内

图13 将Whisper导丝交换成300cm长度的Fielder FC导丝，将后者直接送入左冠导引导管内。Fielder FC导丝进入导引导管后继续推送非常困难。经导引导管送入圈套器，成功套取300cm Fielder FC导丝

图14 牵拉至体外后，经导丝头端送入Voyager 1.5mm×10mm球囊

图15 最后结果：LCX狭窄消失