患者，男性，73岁。主因“反复活动时胸痛5年，加重1个月”入院。

心血管病危险因素：吸烟史30年；高脂血症。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL导联ST-T改变，Ⅲ、aVF导联有q波。

心脏超声心动图：LVEDD 70mm，LVEF 23%。

实验室检查：血肌钙蛋白（-），TC 6.77mmol/l，LDL-C 4.44mmol/l，肌酐99μmol/l，血糖6.83mmol/l。

入院后予以负荷氯吡格雷和阿司匹林后行冠状动脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘，TIGER造影导管。造影发现：冠脉分布呈右冠优势型，左主干近段局限偏心40%狭窄，LAD开口处100%闭塞，远端隐约可见来自RCA的侧支循环，LCX近段局限偏心狭窄约50%，OM1开口处局限偏心狭窄约70%，远段血流TIMI 3级；右冠近段90%狭窄，中段100%闭塞，远端可见来自LCX及中间支的侧支循环供应，有一较大侧支循环（CC 2级，Rentrop 3级），后分叉前以远显影（图1～图5）。

图1 左主干近段局限偏心40%狭窄

图2 LAD开口处100%闭塞，远端隐约可见来自RCA的侧支循环

图3 LCX近段局限偏心狭窄约50%，OM1开口处局限偏心狭窄约70%，远段血流TIMI 3级

图4 右冠近段90%狭窄，中段100%闭塞

图5 右冠远端可见来自LCX及中间支的侧支循环供应，有一较大侧支循环（CC 2级，Rentrop 3级），后分叉前以远显影

PCI过程

LAD-PCI过程。沿超滑导丝送XBLAD 3.5至左冠口，选择Runthrough导丝不能顺利通过LAD病变端，改用Conquest-pro导丝，并辅助Corsair微导管反复尝试，最终操作通过LAD病变，沿导丝顺利推送通过病变，并行微导管造影证实为LAD远端真腔后（图6～图9），交换成Runthrough导丝，退出微导管，造影证实前向血流达到TIMI 3级，顺利送入BMW导丝至D1远端（图10），沿Runthrough导丝送Voyager NC 2.0mm×15mm球囊至前降支近中段以8～15atm反复扩张4次后，撤出球囊，再沿Runthrough导丝送Xience V 2.25mm×23mm至LAD中段病变处，覆盖病变后以10atm释放，退出支架球囊，再沿Runthrough导丝送Xience V 2.5mm×28mm至LAD近段病变处，覆盖病变后以10atm释放，退出支架球囊，复查造影示D1开口轻度受压，交换导丝，再送一根Runthrough导丝至D1远段，退出BMW导丝，沿Runthrough导丝送入Spinter Legend 1.25mm×15mm球囊至D1近段及开口处，覆盖病变后以8～12atm扩张2次，再沿导丝送入Voyager NC 2.0mm×15mm球囊，不能顺利通过LAD内支架网眼至D1，改送Spinter Legend 1.5mm×15mm球囊至D1近段及开口处，覆盖病变后以8～12atm反复扩张3次，撤出球囊，复查造影示LAD中段内支架贴壁欠佳，沿Runthrough导丝送Voyager NC 2.75mm×15mm后扩球囊至LAD中段支架内，以12～16atm反复扩张3次，多体位复查造影示支架扩张贴壁良好，无残余狭窄、内膜撕裂、夹层及远段血栓形成，D1近段残余狭窄约30%，TIMI血流3级（图11～图13）。

图6 沿超滑导丝送XBLAD 3.5至左冠口，选择Runthrough导丝不能顺利通过LAD病变端

图7 改用Conquest pro导丝，并辅助Corsair微导管反复尝试，最终操作通过LAD病变

图8 沿导丝顺利推送通过病变

图9 微导管造影证实导丝在LAD远端真腔

图10 顺利送入BMW导丝至D1远段

图11 LAD中段、近段病变分别植入Xience V 2.25mm×23mm、Xience V 2.5mm×28mm支架

图12 复查造影示D1开口轻度受 压，送Spinter Legend 1.25mm×15mm、Spinter Legend 1.5mm×15mm球囊、Voyager NC 2.75mm×15mm后扩球囊至D1近段及开口处，覆盖病变后反复扩张

图13 多体位复查造影示支架扩张贴壁良好，无残余狭窄、内膜撕裂、夹层及远段血栓形成，D1近段残余狭窄约30%，TIMI血流3级

RCA-PCI过程。局麻下分别穿刺右侧股动脉及右侧桡动脉，沿超滑导丝分别送6F XBRCA导管至右冠口及6F XB-LAD 3.5导管至左冠口，双侧同时造影，明确RCA侧支循环中主支血管来自LCX中段。沿6F LAD 3.5指引导管送Fielder FC导丝至回旋支中段，沿侧支循环送入RCA远端，沿Fielder FC导丝送Finecross微导管至RCA远端（图14～图16），确认导丝位于RCA血管真腔内，继续前送Fielder FC导丝至RCA近段，并顺利送入前向指引导管，交换成300cm的Fielder FC，从导丝末端送入另一根Finecross微导管，反复尝试不能顺利通过病变狭窄段，交换成Sprinter1.5mm×15mm OTW球囊，仍不能顺利通过病变狭窄段，再送Corsair微导管，方顺利通过病变段至RCA远端。经微导管造影确认导丝位于RCA血管真腔内，撤出逆向Fielder FC导丝，沿6F XBRCA导管中的微导管送入BMW导丝至后降支远段，尾端接Extension延长导丝后，撤出Corsair微导管。造影证实逆向导丝沿途无明显并发症后，随即撤出逆向导丝和微导管。沿BMW导丝送Ryujin 1.5mm×20mm球囊，自RCA远段至近段以10～18atm扩张6次，造影管腔弥漫不规则狭窄，残余狭窄最重约90%，远端血流TIMI 3级，再使用Voyager NC 2.0mm×15mm球囊沿RCA远段至近段分别以8～10atm扩张6次（图17～图19），从后交叉前顺序植入Partner 2.75mm×29mm、3.0mm×29mm、3.0mm×29mm、3.5mm×29mm共4枚药物支架，复查造影示近段及中段支架扩张稍欠，送入Voyager NC 3.0mm×20mm球囊，在右冠中远段支架内后扩张，Voyager NC 3.75mm×15mm球囊，在右冠近段支架内后扩张，复查造影示支架扩张良好，无残余狭窄、内膜撕裂、夹层及远段血栓形成，TIMI血流3级（图20、图21）。撤导丝、导管，手术结束。

图14 双侧同时造影，明确RCA侧支循环中主支血管来自LCX中段

图15 沿6F LAD 3.5指引导管送Fielder FC导丝至回旋支中段

图16 沿侧支循环送入RCA远端，沿Fielder FC导丝送Finecross微导管至RCA远端

图17 Fielder FC导丝顺利送入前向指引导管，交换成300cm的Fielder FC，Corsair微导管通过病变段至RCA远端, 微导管造影确认导丝位于RCA血管真腔内

图18 撤出逆向导丝和微导管

图19 沿BMW导丝反复球囊扩张后，右冠造影示管腔弥漫不规则狭窄

图20 从后交叉前顺序植入Partner 2.75mm×29mm、3.0mm×29mm、3.0mm×29mm、3.5mm×29mm共4枚药物支架，复查造影示近段及中段支架扩张稍欠

图21 Voyager NC 3.0mm×20mm、Voyager NC 3.75mm×15mm球囊分别在右冠中、近段支架内后扩张，复查造影示支架扩张良好，无残余狭窄、内膜撕裂、夹层及远段血栓形成，TIMI血流3级