患者，女性，50岁。因“间断性胸痛5年，加重2周，晕厥2次”入院。

心血管危险因素：高血压2级，高脂血症多年。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。24小时动态心电图监测未见明显异常，24小时总心率90000次左右。

心脏超声心动图：左心室下壁室壁运动异常，LVEF 51%。

实验室检查：血常规未见异常，LDL-C 3.5mmol/L，余生化检查结果未见明显异常，血肌钙蛋白（-）。

入院后择期行冠状动脉造影，术前常规负荷剂量氯吡格雷和阿司匹林。

冠状动脉造影结果

冠状动脉右优势型，左主干体部80%狭窄，左回旋支纤细开口70%狭窄，前降支全程管壁不规则，近中段弥漫狭窄，局部狭窄70%～80%，右冠状动脉近端CTO病变，远端由来自同侧及左冠状动脉侧支逆供显影（以同侧为主）（图1、图2）。Syntax评分：38.5分。

图1 左主干病变，前降支病变弥漫性病变

图2 右冠状动脉近段闭塞病变

PCI过程

SAL 1.0指引导管到位，在微导管支持下，Pilot 50，Miracle 3，Miracle 6均未能通过右冠状动脉闭塞段（图3、图4）。后采用跷跷板技术（see-saw技术），Conquest和Pilot 150导丝在闭塞段内交替前行，Conquest导丝成功穿过闭塞段至右冠状动脉远端（图5、图6），同侧造影证实后穿越微导管失败，使用1.25mm×15mm，1.5mm×15mm球囊采用斑块挤压碎裂方法、边行边扩未能通过病变，更换1.5mm×20mm后成功穿越病变，并以2.0mm×15mm，2.5mm×20mm球囊顺序行球囊扩张（图7～图9）。交换导丝Runthrough NS，然后顺序串联植入四枚支架（图10～图13），后扩张后提示病变解除（图14），术中使用造影剂200ml。

术后再次申请心内外科团队讨论。两种方案：①心外科作LAD内乳动脉桥血运重建，②由于LAD病变弥漫复杂，心内科仅仅行左主干点支架术，配合药物治疗。本次回诊后患者及家属积极参与意见，要求尝试PCI治疗，综合各方意见决定执行第二套方案，但本例患者LCX纤细、开口病变，术中存在LCX丢失的可能，因此对于心内科术者来说不仅要在PCI术中保护好LCX，但也要拥有丢失LCX的勇气。

图3 Pilot 50导丝未能通过

图4 Miracle导丝未能通过

图5 GW Pilot 150/Conuqest交替前行seesaw技术

图6 导丝成功穿越闭塞段

图7 BC :1.25mm×15mm 未能穿越病变

图8 BC :1.5mm×15mm 亦未能通过，更换1.5mm×20mm成功通过

图9 BC：2.0mm×15mm/2.5mm× 20mm先后扩张后，更换Runthrough NS

图10 交换导丝Runthrough NS，植入STENT1：2.5mm×24mm

图11 植入STENT2：2.75mm×24mm

图12 植入STENT3：2.75mm×24mm

7天后处理左主干病变：选用6F EBU指引导管，植入4.0mm×13mm支架一枚（图15）。术中使用导丝保护LCX，点支架后LCX闭塞，使用Pilot 50成功穿越LCX 后，使用1.5mm×15mm球囊穿越成功（原导丝在球囊穿越时提供良好支持后撤离），6～8atm扩张后LCX，使用高压4.0mm×9mmNC球囊于左主干支架内16～20atm后扩张后与1.5mm×15mm球囊行对吻扩张。

图13 植入STENT4：2.75mm×24mm

图14 后扩张结果

图15 左主干支架术后

随访

术后患者临床症状消失，随访3年，双联抗血小板治疗1年3个月后停用波立维，阿司匹林100mg维持，继续他汀调脂治疗。随访造影提示RCA、左主干支架状况良好，LCX存在血流良好，下一步随访：考虑行造影检查的同时行IVUS及FFR以再次评价支架及LAD病变。