患者，男性，49岁。因“反复劳力性胸骨后压迫性疼痛5年”入院。1年前在我院行冠脉造影提示左前降支中段100%闭塞，中间动脉近段80%狭窄，SyntaxScore 18.5分，建议外科治疗遭患者拒绝。此后口服阿司匹林、阿托伐他汀、比索洛尔、单硝酸异山梨酯等药物治疗，症状较前无明显改善而再次入院。

心血管病危险因素：有高血压、2型糖尿病、高脂血症及支气管哮喘病史。

心脏超声心动图：LVEDD 48mm，LVEF 65%，各室壁运动协调，收缩正常，舒张功能减退。

实验室检查：空腹血糖7.58mmol/L，甘油三酯3.16mmol/L，总胆固醇4.35mmol/L，其余化验未见明显异常。

冠状动脉造影结果（2012年9月7日）

前降支自第一对角支发出后100%狭窄，中间动脉弥漫不规则80%狭窄，回旋支主支未见明显狭窄，右冠近中段斑块，可见自后降支至前降支闭塞段以远的侧支循环（图1～图3）。

图1 前降支自第一对角支发出后100%狭窄

图2 右冠造影

图3 可见后降支至前降支闭塞段以远的侧支循环

PCI过程（2013年8月9日）

穿刺左侧桡动脉及右侧肱动脉，分别置入6F Cordis鞘管。自左桡动脉置入5F IMA导管于主动脉右冠窦部行非选择性造影，发现有一圆锥支独立开口，显示可能有侧支提供给LAD闭塞远端，将Runthrough NS导丝送入圆锥支，在导丝支持下用IMA导管进行半选择性造影，可见圆锥支至前降支闭塞段以远有非常好的侧支循环。调整导丝位置后，沿其送入Finecross微导管。经微导管超选择性造影，可清晰显示圆锥支至前降支的侧支循环（图4～图7）。

图4 Runthrough NS导丝送入圆锥支

图5 超选择性造影显示圆锥支至前降支的侧支循环

图6 双侧造影显示前降支闭塞段长度以及闭塞段内的微通道

图7 双侧造影显示前降支闭塞段长度以及闭塞段内的微通道

在圆锥支超选择性造影指导下进行前降支CTO的正向PCI。在Finecross微导管辅助下先后尝试Runthrough NS及Fielder XT导丝均未能进入闭塞病变，换用Gaia 3导丝通过病变，但进入第2对角支，将Finecross微导管前行送入第2对角支，交换成Runthrough NS导丝留置。在前降支-对角支病变处使用Tazuna 2.0mm×15mm反复低压扩张（6～10atm），之后在Finecross微导管帮助下顺利将另外一根Runthrough NS导丝送至前降支远端（图8～图11）。

图8 Runthrough NS及Fielder XT导丝均未能有效进入第2对角支

图9 Gaia 3导丝进入第2对角支

图10 Finecross微导管前行送入第2对角支后,交换成Runthrough NS导丝留置

图11 Finecross微导管+Runthrough NS导丝送至前降支远端

以对侧造影进行球囊定位（不从前降支正向推注造影剂），对前降支病变以Tazuna 2.0mm×15mm球囊反复扩张（4～8atm）。正向轻柔推注少量造影剂可见前降支全程弥漫狭窄。行IVUS检查证实前降支导丝位于真腔，且闭塞段以远血管为弥漫性重度狭窄；于前降支病变处置入Promus Element 2.5mm×38mm支架（10atm×2次）；再次行IVUS检查了解支架覆盖及贴壁情况；以Hiryu 3.0mm×15mm球囊对支架进行后扩张（14atm）；将Finecross微导管沿Runthrough NS导丝进入前降支远端，经微导管向前降支远端给药硝酸甘油500μg，然后进行第三次IVUS检查证实支架贴壁良好（图12～图17）。