患者，男性，43岁。因“反复活动后胸痛2年，加重5个月”入院。

心血管危险因素：高血压史8年，糖尿病病史2年，吸烟史20年。半年前有脑梗史，现右下肢活动稍不利。

心电图：窦性心律，左室高电压伴广泛导联ST段压低。

正位胸片：提示心影饱满。

心脏超声心动图：主动脉窦部增宽，左房左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，LVEF 44%。

头颅CT：左侧基底节区腔梗灶。

实验室检查：空腹血糖：7.2mmol/L，糖化血红蛋白：7.5%，血清肌酐：75μmol/L，低密度脂蛋白：3.74mmol/L，肌钙蛋白<0.05ng/ml。

入院后给予负荷量阿司匹林和氯吡格雷治疗后决定行冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

予2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺右侧桡动脉成功后经导丝置入6F动脉鞘。在长导引钢丝引导下，用5F TIG导管行左右冠状动脉造影，左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄90%伴斑块破裂征象，中远段弥漫性长病变，狭窄70%～80%，第一对角支全程狭窄40%～50%，回旋支近段管壁不规则伴扭曲，近中段完全闭塞，第一钝缘支提供侧支循环供应回旋支远端；右冠近段完全闭塞，可见少许圆锥支侧支使右冠远段显影（图1～图3）。

图1 左冠造影1

图2 左冠造影2

图3 右冠近段完全闭塞

PCI过程

穿刺左侧桡动脉，置入6F动脉鞘，经导丝直接送入6F EBU3.5指引导管至左冠口行对侧造影，经右侧桡动脉送6F AL0.75指引导管至右冠口造影，双侧造影提示右冠远端侧支主要来源于同侧右冠口的圆锥支（图4），因此决定行正向技术尝试。首先在1.8F Finecross微导管支撑下选择0.009〞Fielder XT导丝进入右冠近段假腔（图5），换用0.014〞Miracle 3导丝仍进入右冠中段假腔（图6），采用平行导丝技术再送另一根0.014〞Miracle 3导丝在同侧造影指导下尝试进入右冠中段真腔（图7、图8），反复调整导丝方向后成功送Miracle 3导丝至右冠后降支远端，多角度造影证实导丝远端位于真腔（图9），由于Ryujin plus 2.0mm×20mm球囊无法通过右冠闭塞处，取Ryujin plus 1.5mm×15mm球囊于闭塞处以12atm×10s扩张，经微导管交换0.014〞Runthrough导丝至右冠远端，再以Ryujin plus 2.0×20mm球囊以10atm×10s扩张（图10），复查造影示右冠恢复前向血流（图11），于右冠中段至右冠开口串联依次植入Excel 3.0mm×36mm，Excel 3.5mm×36mm西罗莫司药物支架，分别以14 atm扩张释放，并以16 atm支架球囊扩张塑型（图12、图13），复查造影显示支架扩张满意，未见残余狭窄，右冠血流TIMI 3级（图14）。

图4 双侧造影

图5 Fielder XT导丝进入假腔

图6 Miracle 3导丝进入假腔

图7 平行导丝技术1（两根Miracle 3导丝）

图8 平行导丝技术2（两根Miracle 3导丝）

图9 平行导丝进入真腔

图10 Ryujin plus 2.0mm×20mm球囊扩张

图11 球囊扩张后

图12 Excel 3.0mm×36mm支架定位

图13 Excel 3.5mm×36mm支架释放

图14 最终结果