患者，男性，77岁。因“劳力性胸痛1年余”入院。

心血管病危险因素：吸烟20支×20年，高血压史6年，脑梗死史2年。

心电图：窦性心律，下壁异常Q波伴T波改变。

心脏超声心动图：左室壁运动节段性改变，主动脉瓣退行性改变伴轻度二、三尖瓣轻度反流，LVEDD 48mm，LVEF 54%。

实验室检查：血肌钙蛋白 0.021（参考值0.000～0.033）。

入院后予以负荷氯吡格雷和阿司匹林治疗后行冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：左主干正常；左前降支近中段迂曲，弥漫性窄伴钙化，中段病变最重处达90%狭窄，第一对角支开口40%狭窄，中段80%狭窄；回旋支起始处60%狭窄，近段弥漫性病变，最重处80%狭窄，第一、二钝缘支开口及近段60%～70%狭窄。右冠中段起完全闭塞，左冠经侧支循环使右冠远段（至后三叉前）显影（图1～图7）。

图1 左冠造影示左冠经侧支循环使右冠远段近三叉处显影

图2 左冠造影示左冠经侧支循环使右冠远段近三叉处显影

图3 左冠造影

图4 右冠中远段全闭

图5 右冠中远段全闭

图6 右冠中远段全闭

图7 右冠中远段全闭

PCI过程

选择6F SAL 1指引导管。在Finecross微导管支撑下送PT2 MS导丝尝试通过右冠全闭病变。耐心、轻柔操纵导丝通过全闭近段进入邻近第二弯曲部的一个分支，后撤导丝并调节导丝头端方向后顺利通过第二弯曲部到达右冠远段近端，此处反复调节导丝方向，但前向阻力始终存在，也不能进入侧支（图8～图13）。因此时导丝尚未到达经侧支循环显影的右冠远段处，故考虑对侧造影对判断导丝是否在真腔帮助不大。循PT2 MS导丝将Finecross微导管送到右冠远段近端，经微导管低压注射少量造影剂造影，见少量造影剂进入右冠远段夹层（图14）。后撤Finecross微导管到右冠中段，经微导管送PT2 MS到达一小分支，将Finecross微导管头端置于该分支的近端（图15），然后经该微导管注入少量造影剂造影，右冠中远段真腔显影（图16、图17）。经微导管送Sion导丝，顺利通过右冠中远段真腔进入后降支（图18），球囊扩张（图19）后，送另一根Sion导丝到左室后支。经置于左室后支的Sion导丝将一枚TAXUS 3.0mm×32mm支架置于右冠远段，再经该导丝将一枚TAXUS 3.0mm×28mm支架送到位（图20）后，撤出原置于后降支、现被压在第一枚TAXUS支架下的Sion导丝（图21），释放支架，再将一枚TAXUS 3.5mm×32mm支架送到右冠近中段，近端恰露出右冠开口，释放支架。高压球囊后扩张。最后造影结果见图22、图23。

图8 在Finecross导丝支持下，PT2 MS进入全闭段

图9 仔细调节导丝方向，稍稍加力前送导丝，注意导丝头部的形状

图10 继续调节导丝方向，注意导丝头部形态

图11 继续前送导丝

图12 继续前送导丝

图13 继续前送导丝，但前向有阻力，通过调节导丝方向也未能找到前向径路

图14 经微导管轻轻注射少量造影剂，造影剂进入夹层

图15 回撤微导管到右冠中段，循微导管将Sion导丝送到一侧支，证实微导管在真腔内

图16 再次轻轻向微导管内注射少量造影剂，见右冠中远段真腔显影

图17 再次轻轻向微导管内注射少量造影剂，见右冠中远段真腔显影

图18 经微导管顺利将Sion导丝送到右冠后降支

图19 PTCA后右冠造影

图20 送另一根Sion导丝到左室后支。经置于左室后支的Sion导丝将一枚TAXUS 3.0mm×32mm支架置于右冠远段，再经该导丝将一枚TAXUS 3.0 mm×28mm支架送到位

图21 撤出原置于后降支的Sion导丝

图22 支架植入后结果

图23 支架植入后结果

随访

出院后患者仍有劳力性胸闷，但症状明显较术前改善，且未再发作胸痛。3个月后遵医嘱来院复查并处理左前降支病变。

超声心动图： LVEDD 48mm，LVEF 54%。

复查右冠造影结果（图24、图25）。

图24 3个月后复查

图25 3个月后复查