患者，男性，56岁。因反复劳力性胸闷一周，拟诊“冠心病”收入院。

追问病史，患者回忆5个月前曾经不明原因出现一次较为明显的胸闷胸痛，持续半小时左右，之后逐渐缓解，未引起高度重视，也没有及时就诊。

心血管病危险因素：吸烟40余年，约1包/天。无高血压和糖尿病病史。

心电图（ECG）：窦性心律，窦性心动过缓，胸导联V₁～V₄呈现rS型，r波增长不良，Ⅰ、aVL、V₃～V₆倒置（图1）。

心脏超声心动图（UCG）：LVEDD 56mm，LVEF 69%。

检验：WBC 10.4×10⁹/L，中性粒细胞70.1%；Na⁺ 138mmol/L，K⁺ 3.7mmol/L；Cl^- 102mmol/L；BUN 5.3mmol/L，Cr 78.1μmol/L，心肌坏死标记物正常。

入院后予以负荷氯吡格雷（波立维）和阿司匹林（拜阿司匹林）等治疗，择期行冠状动脉造影检查。

图1 入院时的心电图

选择右桡动脉径路，使用6F桡动脉鞘，5F JL3.5和JR4造影导管。

冠状动脉造影：左主干血管粗大，轻中度动脉硬化，未见明显狭窄。左前降支疑似根部完全闭塞，所见分支为中间支，或在发出D1后完全闭塞，而闭塞段开口未见明显的残端。左回旋支血管中等大小，轻中度动脉硬化，未见明显狭窄，远段血流TIMI 3级。右冠状动脉血管粗大，呈现优势型，轻中度动脉硬化，未见明显狭窄，远段血流TIMI 3级。LCX和D1远段似有侧支循环供应LAD闭塞远段供血区域（图2～图7）。

图2 冠状动脉造影（左前斜位），右冠状动脉弥漫性动脉硬化，但未见明显的狭窄

图3 冠状动脉造影（右前斜位），右冠状动脉弥漫性动脉硬化，但未见明显的狭窄

图4 冠状动脉造影（右脚位），显示左冠状动脉，LCX弥漫性动脉硬化，LAD根部完全闭塞？抑或近段发出D1后完全闭塞？闭塞段未见明显的残端，远段可见来自自身的侧支循环

图5 冠状动脉造影（右头位），显示左冠状动脉，LCX弥漫性动脉硬化，LAD疑似从发出D1后完全闭塞，未见明显残端，远段可见来自自身的侧支循环

图6 冠状动脉造影（左头位）：LCX弥漫性动脉硬化，LAD根部完全闭塞？抑或近段发出D1后完全闭塞？闭塞段未见明显的残端，远段可见来自自身的侧支循环

图7 冠状动脉造影（蜘蛛位）：LCX弥漫性动脉硬化，LAD似从根部完全闭塞（上方黑色阴影系脊柱影），闭塞端未见明显的残端；可见中间支

选择Sion导丝继续保留在D1远段（图16），另取Runthrough导丝塑型，连同Finecross微导管一起抵达D1，然后缓慢回撤接近LAD开口，同步观察IVUS即时情况，以明确闭塞段的开口以及导丝的位置。Runthrough导丝难以穿透闭塞近端的纤维帽，换用Miracle 3后顺利进入LAD闭塞段开口并成功突破闭塞端的纤维帽进入远段，从导丝走行和同侧造影判断导丝走行在真腔内，微导管跟进（图17）。送入Runthrough导丝，撤出微导管；随后选择2.5mm×15mm Apex球囊顺利通过LAD闭塞病变并定位（图18），然后以10atm扩张（图19），残余80%～90%狭窄，LAD远段恢复TIMI 1～2级的血流（图20、图21）。选择3.5mm×38mm Xience Prime支架一枚，顺利定位于LAD近段病变，跨越D1开口，接近LAD开口，然后以14atm释放（图22、图23），支架扩张良好，无残余狭窄，不伴有夹层，远段血流TIMI 3级，结果满意（图24～图27）。支架术后复查IVUS检查，MLA升至12.55mm²，支架贴壁良好，支架近段和远段均未发现夹层（图28～图33）。术后患者生命体征稳定，一周后病情平稳出院，接受常规的药物治疗，门诊继续随访。

图16 GW进入D1

图17 GW通过闭塞病变进入远段

图18 球囊定位

图19 球囊10atm预扩

图20 球囊预扩后残余高度狭窄，血流缓慢

图21 球囊预扩后仍残余高度狭窄，血流缓慢

图22 支架顺利释放

图23 支架释放后即刻（球囊尚未撤出）

图24 LAD血运重建后最终结果，D1仍然存在，基本满意

图25 LAD血运重建后最终结果，基本满意

图26 最终结果

图27 最终结果

图28 LAD血运重建后复查IVUS：支架术后支架远端外，LAD中段支架未覆盖的部分冠脉仍然存在偏心的动脉粥样硬化斑块

图29 LAD血运重建后复查IVUS：支架远端，支架扩张良好

图30 LAD血运重建后复查IVUS：支架中段，支架扩张良好

图31 LAD血运重建后复查IVUS：支架近段，支架扩张良好

图32 LAD血运重建后复查IVUS：支架近段没有覆盖LCX开口

图33 LAD血运重建后复查IVUS：支架没有累及LM