患者，男性，50岁。因“反复活动后下颌部胀痛半年加重半个月 ”入院。

心血管病危险因素：高血压史1年，吸烟。

心电图：窦性心律，正常心电图范围。

心脏超声心动图：LVEDD 50mm，LVEF 60%。

实验室检查：血肌钙蛋白（-）。

入院后予以负荷氯吡格雷和阿司匹林治疗后行冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠近段局限性85%狭窄，远段局限性90%狭窄，形态学不稳定；左主干无明显狭窄，前降支近中段弥漫性病变，狭窄程度70%左右，第一对角支以远的前降支完全闭塞，似乎有一残端，可见自第一对角支至前降支远端的侧支循环，回旋支中远段50%～60%狭窄的长病变，远段可见侧支循环至前降支远端（图1～图5）。

图1 右冠造影1

图2 右冠造影2

图3 左冠造影1

图4 左冠造影2

图5 可见侧支循环至前降支远端

PCI过程

选择6F EBU3.5指引导管，在Finecross微导管的辅助下，先后尝试BMW、Fielder FC导丝拟前向进入前降支闭塞处，但未能成功（图6～图8）。遂选择由第一对角支之侧支循环逆向开通前降支，将微导管送至对角支（图9），再选Sion导丝在Finecross微导管支持下经多次尝试，最终成功进入闭塞血管远端，且逆向导丝顺利通过前降支闭塞段（图10、图11），保留Sion导丝于逆向路径至指引导管内（图12）。此时有多种方案完成下一步处理：①采用球囊锚定逆向导丝，将协助微导管通过病变，进入前向指引导管内，但由于球囊同时锚定了微导管，不可能前送微导管；②是采用Rendezvous技术，再送入一根微导管，实现导丝对接，虽然在6F指引下可以送入2根Finecross微导管，但是操作会非常困难；③将前向微导管退出，重新送入后“裸”操作导丝进入微导管，用微导管前向通过闭塞血管段，最后采用前向技术完成剩余操作，该方案的风险在于，退出微导管时可能导致导丝脱位（可以用延长导丝解决），且导丝对接可能失败，或者前向通过病变困难；④送入一新的指引导管，按常规方法建立导丝轨道。综合考虑，决定采用改良Rendezvous技术：用2.0mm球囊锚定导丝技术退出微导管，从前向重新送入，在EBU指引导管第一转弯处，操作Sion导丝送至前向微导管内，在尽可能前送导丝并逆向顶紧导丝的情况下，沿Sion导丝将微导管顺利送至前降支远端（图13），后小心后撤逆向Sion导丝（担心导丝后退时“割伤”侧支血管）（图14），再将该导丝经前向微导管送至前降支远端（图15、图16）。用Nanto法退出微导管，选Sprinter 2.0mm×20mm球囊预扩张前降支中远段病变及复查造影结果见图17和图18。在前降支远段，中依次植入Partner 2.5mm×29mm及Firebird 2代2.5mm×33mm药物支架（图19、图20），选SAPPHIRE 2.5mm×12mm高压球囊后扩张支架（图21），最后造影结果见图22、图23。

图6 BMW、Fielder FC导丝未能通过前降支闭塞处

图7 BMW、Fielder FC导丝未能通过前降支闭塞处

图8 BMW、Fielder FC导丝未能通过前降支闭塞处

图9 微导管送至对角支

图10 尝试逆向开通前降支

图11 Sion导丝最终成功逆向开通前降支

图12 保留Sion导丝于逆向路径至指引导管内

图13 微导管沿Sion导丝送至前降支远端

图14 后撤逆向Sion导丝

图15 前向自微导管内将Sion导丝送至前降支远端

图16 前向自微导管内将Sion导丝送至前降支远端

图17 Sprinter2.0mm×20mm球囊预扩张前降支中远段病变

图18 球囊扩张后复查造影

图19 LAD远段植入Partner2.5mm×29mm DES

随访

1周后对右冠实行PCI。造影显示LAD血流良好（图24、图25）。