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已收藏患者，男性，58岁，维吾尔族。因“活动后胸闷、胸痛2年”入院。
心血管病危险因素：高血压史10余年，最高达170/120 mmHg，自服药物进行治疗，血压控制可。
心电图：窦性心律、不完全性左束支传导阻滞。
实验室检查：血常规白细胞7.10×109/L，中性粒细胞百分比72.2%，血小板226×109/L，钾3.40mmol/L，肝肾功能正常，空腹血糖11.4mmol/L，总胆固醇7.33mmol/L，低密度脂蛋白4.8mmol/L。
入院后予以负荷波立维和阿司匹林治疗后进行冠脉造影检查。
冠状动脉造影结果
选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端，右冠近端40%局限性狭窄（图1～图4）。
图1 左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端
图2 左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端
图3 左主干正常，前降支开口处完全闭塞，无明确残端
图4 右冠近端40%局限性狭窄
PCI过程
穿刺左侧股动脉，送入4F JR4造影导管至右冠状动脉开口处，行对侧造影，充分显示LAD的闭塞残端（图5、图6）。选择6F EBU指引导管，在微导管的辅助下，先后尝试Fielder XT、Pilot 50等导丝，但由于闭塞起始段不明确，多方位调整导丝尝试，均无法正确穿刺闭塞段起点（图7、图8）。
图5 对侧造影，充分显示LAD的闭塞残端
图6 对侧造影，充分显示LAD的闭塞残端
图7 Fielder XT导丝无法通过闭塞段
图8 Pilot 50 导丝无法通过闭塞段
正向尝试开通LAD失败，考虑到RCA对前降支提供了良好的侧支循环，于是我们尝试使用逆行导丝技术处理该病变。将股动脉4F血管鞘置换为6F血管鞘，SAL1.0指引导管，Field导丝在微导管的支持下经后降支到心尖部侧支并顺利进入前降支闭塞远端（图9）。反复尝试后，导丝通过前降支闭塞段（图10、图11）。但反复尝试，导丝无法进入前向6F EBU 3.5指引导管内（图12）。
图9 Fielder导丝经后降支到心尖部侧支并顺利进入前降支闭塞远端
图10 反复尝试后，导丝通过前降支闭塞段
图11 反复尝试后，导丝通过前降支闭塞段
图12 导丝无法进入前向6F EBU 3.5指引导管内
图13 换用Runthrough导丝经反复寻找，导丝最终进入前向6F EBU 3.5指引导管内
图14 将微导管送入指引导管内，换用3m PT2长钢丝
换用Runthrough导丝经反复寻找，导丝最终进入前向6F EBU 3.5指引导管内（图13），将微导管送入指引导管内，换用3m PT2长钢丝（图14）。采用微导管对吻技术，沿PT2导丝前向送入微导管（图15），回撤逆行导丝及微导管后，沿前向微导管送入Runthrough导丝至前降支远端（图16），选用2.0mm×15mm APEX球囊以预扩张前降支近段病变（图17），造影结果显示闭塞开通，狭窄明显改善（图18）。回撤逆行导丝后造影结果见图19。前降支近段植入2.75mm×28mm Resolute药物支架（图20、图21），植入支架后正向及逆向造影结果显示，支架贴壁良好，未见造影剂滞留及渗漏（图22、图23）。最后造影结果（图24～图26）。
图15 沿PT2导丝前向送入微导管
图16 回撤逆行导丝及微导管后，沿前向微导管送入Runthrough导丝至前降支远端
图17 2.0mm×15mm APEX球囊以预扩张前降支近段病变
图18 造影结果显示闭塞开通，狭窄明显改善
图19 回撤逆行导丝后造影结果
图20 植入2.75mm×28mm Resolute药物支架
图21 植入2.75mm×28mm Resolute药物支架
图22 入支架后正向造影
图23 植入支架后逆向造影
图24 最后结果
图25 最后结果
图26 最后结果
