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已收藏患者，男性，63岁，因“活动后上腹部不适5个月”入院。
心血管病危险因素：吸烟史30年。
心电图：V2～V4 ST段异常。
心脏超声心动图：LVEDD 56mm，LVEF 52%。
实验室检查：总胆固醇1.97mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.63mmol/L，肌钙蛋白1.20ng/ml。
冠状动脉造影结果
选用右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：左主干、回旋支正常，前降支近端99%狭窄，右冠近端开口处完全闭塞，有“海蛇头”滋养血管，远端血管隐约可见（图1、图2）。
图1 右冠造影
图2 左冠造影
PCI过程
选择右侧桡动脉径路，6F EBU指引导管，Runthrough和Sion导丝在1.5mm球囊支持下，分别顺利到达前降支和对角支血管远端，1.5mm和2.5mm球囊进行预扩张（图3）。考虑两个对角支距离过近，我们采取了单支架Cross-over的处理，支架植入后，LAD血流良好，右肩位可见LAD通过穿隔支给RCA良好侧支（图4）。
图3 导丝进入左冠球囊预扩张后
图4 左冠右肩位可见LAD通过穿隔支给RCA良好侧支
更换SAL1.0指引导管，先后使用Fielder XT、M3导丝在150cm微导管支持下进行右冠CTO正向尝试，由于闭塞段较长，“海蛇头”样滋养血管干扰较大，不能正确穿刺闭塞段起点。
同时，考虑到LAD通过穿隔支给RCA良好侧支，我们决定尝试使用逆行导丝技术处理该病变。选择右侧股动脉径路，6F EBU指引导管，Fielder XT导丝在1.5m Finecross微导管支持下经穿隔支顺利到达RCA闭塞段远端（图5、图6）。但Finecross微导管不能通过穿隔支到达RCA，更人换Corsair微导管仍然不能通过穿隔支，微导管造影显示穿隔支扭曲严重（图7）。尝试选用其他穿隔支侧支均未成功（图8）。采用Sprinter 1.25mm×6mm球囊4atm低压扩张穿隔支后，Corsair微导管仍然不能通过（图9、图10）。
不得已之下我们只能使用Fielder XT导丝在微导管未充分支持下进行反复寻找尝试，最终顺利通过闭塞段，导丝进入前向SAL1.0指引导管内（图11），采用导管内锚定导丝技术反复尝试，微导管仍然无法进入前向SAL1.0指引导管内。在前向SAL1.0指引导管内放置Corsair微导管，操纵逆向Fielder XT导丝顺利进入前向Corsair微导管（图12）。以逆向Fielder XT导丝为轨道，推送前向Corsair微导管顺利到达闭塞血管远端（图13）。回撤逆向Fielder XT导丝，沿前向Corsair微导管送入Runthrough导丝至RCA远端，选用1.5mm、2.5mm球囊进行预扩张后，植入支架，最终造影结果见图14。
图5 Fielder XT导丝在微导管支持下经穿隔支顺利到达RCA闭塞段远端1
图6 Fielder XT导丝在微导管支持下经穿隔支顺利到达RCA闭塞段远端2
图7 微导管造影显示穿隔支扭曲严重
图8 尝试选用其他穿隔支侧支
图9 采用Sprinter 1.25mm×6mm球囊低压扩张穿隔支
图10 Corsail微导管仍然不能通过
图11 导丝进入前向SAL1.0指引导管内
图12 逆向Fielder XT导丝进入前向Corsail微导管
图13 以逆向Fielder XT导丝为轨道，推送前向Corsail微导管到达闭塞段远端
图14 最终结果
