患者，女性，73岁。因“反复胸痛3年，加重1周”入院。

心血管危险因素：高血压史30多年。

心电图：窦性心律，正常心电图。

心脏超声心动图：LVEDD 44mm，LVEF 66%。

实验室检查：血肌钙蛋-Ⅰ 0.001ng/ml。

入院后予负荷氯吡格雷和阿司匹林治疗后行冠脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选择右侧桡动脉径路，6F血管鞘。造影发现：右冠自开口处完全闭塞；左冠左主干基本正常；前降支近段轻度狭窄，中远段（第7段）70%～80%狭窄伴狭窄后瘤样扩张，局限；回旋支口部60%狭窄；中间支中段轻度狭窄。回旋支和间隔支见良好侧支循环分别至右冠左室后支及后降支（图1～图3）。

图1 右冠自开口部完全闭塞

图2 前降支中段70%～80%狭窄伴瘤样扩张，第一间隔支粗大并提供侧支循环供应右冠

图3 左冠提供良好侧支循环至右冠

PCI过程

首先尝试前向途径开通RCA慢性闭塞病变，选择6F JR4.0指引导管，同时经左桡动脉途径行左冠对侧造影，在微导管辅助下先后尝试Pilot 50，Pilot 150等导丝，均进入假腔，采用平行导丝技术，仍未能到达真腔，正向介入治疗失败（图4）。

1周后再次尝试处理RCA病变，同样采取左右桡动脉途径，经右桡动脉置入6F EBU3.5指引导管（90cm）准备尝试经前降支-间隔支路径逆向开通RCA病变（图5、图6）。先使用Runthrough NS导丝将Finecross微导管（150cm）引入第一间隔支，其中段至远端连接部呈多个Z形小折弯，通过困难（图7、图8）。在微导管前端注射造影指导下，交叉使用SION、Field FC、Hypercoat Runthrough导丝，逐渐推送微导管到达后降支并至RCA闭塞段以远（图9～图12）。

图4 微导管辅助下Pilot50，Pilot150导丝均未能进入血管真腔

图5 右桡动脉选择EBU3.5指引导管，尝试前降支-间隔支途径逆向技术开通右冠

图6 第一间隔支粗大侧支发育良好，但远端连接部见多个折弯串联

图7 微导管前端注射造影，证实该途径具有较好连续可视性，但远端折弯较多

图8 150cm Finecross微导管支持下导丝通过间隔支远段因折弯存在较为困难，交叉使用Sion、Field FC、Hypercoat Runthrough导丝

图9 多次利用微导管前端造影指导导丝前行

图10 最终Field FC导丝通过间隔侧支进入至右冠左室

图11 微导管造影显示右冠闭塞段出口管腔形

图12 Field FC导丝在微导管支持下逆向未能通过闭塞

换用Miracle 3导丝穿刺闭塞段病变，但未能进入近端真腔血管（图13）。经右冠6F JR4.0送入Miracle 3导丝试图在逆向导丝指引下寻找真腔，但仍进入假腔（图14、图15）。由于前向和逆向导丝较为接近，遂决定行Reverse CART技术，沿前向导丝送入Maverick 2.0mm×15mm球囊，6atm扩张（图16），操作逆向导丝但仍无法进入近端真腔（图17）。在持续扩张球囊辅助下，逆向导丝沿球囊下缘进入近端真腔血管并进入正向右冠6F JR4.0指引导管内。球囊锚定导丝后将逆向微导管推入6F JR4.0指引导管内（图18～图20）。

图13 换用Miracle 3导丝进入闭塞段，右冠造影显示其位于内膜下假腔

图14 经左桡动脉6F JR4.0前向送入Miracle 3导丝，但仍未能进入血管真腔

图15 前向和逆向Miracle 3导丝均位于内膜下，两者较为接近，准备行反向CART技术

图16 沿前向导丝送入Maverick 2.0mm×15mm球囊，6atm扩张

前向送入Corsair微导管，使两微导管头对头对吻于指引导管近主动脉弓处弯曲段，并送入2.0mm×15mm球囊低压锚定微导管对接部位，操作逆向导丝进入Corsair微导管（图21），沿导丝后撤Finecross微导管同时向前推送Corsair微导管，但Corsair微导管进入RCA闭塞段时阻力较大无法通过（图22），遂撤出Corsair微导管，再次球囊锚定下推送逆向之Finecross微导管进入6F JR4.0指引导管内，并交换逆行送入300cm Field FC导丝完成双侧体外化。然后经300cm Field FC导丝的头端前向送入Maverick 2.0mm×20mm球囊多次扩张RCA闭塞病变（图23），随后于右冠近中段串联植入Excel 2.5mm×36mm，Excel 2.75mm×36mm支架，最后予Quntum3.0mm×15mm球囊后扩张，复查冠脉造影提示右冠血流TIMI 3级，支架完全覆盖病变，未见明显残余狭窄（图24、图25）。左冠先后用微导管和指引导管造影复查，未见间隔侧支和其他血管段穿孔出血或内膜撕裂夹层。

图17 逆向Miracle 3导丝进入到近端假腔，但无法进入血管真腔

图18 在持续扩张球囊辅助下，逆向导丝沿球囊下缘进入近端真腔血管并进入正向右冠6F JR4.0指引导管内

图19 球囊锚定下推送逆向Finecross微导管至6F JR4.0指引导管内

图20 球囊锚定导丝后逆向Finecross微导管至6F JR4.0指引导管内