患者，男性，54岁。因“劳力性胸痛3年，加重1周”于2012年7月5日入院。近3年每于重体力活动时发生胸痛，呈典型心绞痛发作，休息或含服硝酸异山梨酯片后缓解。入院前1周患“急性下壁心肌梗死” 住外院药物治疗好转。出院后口服“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等药物治疗，仍间断有胸痛发作。入院查血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无杂音。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联呈qr型和T波倒置；V₃～V₆导联的ST段下移0.1～0.3mV。

心脏超声心动图：LVEDD 51mm，LVEF60%。

实验室检查：血肌钙蛋白I（-）。

入院后予以负荷氯吡格雷和阿司匹林后行冠状动脉造影检查。

冠状动脉造影结果

选用右桡动脉径路，6F血管鞘，常规方法行CAG。CAG示：右冠状动脉（RCA）第3段病变累及后三叉，狭窄90%（图1）；左主干（LM）无狭窄；左前降支（LAD）第7段100%闭塞；第1间隔支粗大并与LAD远端的间隔支形成侧支，逆灌注使LAD远端显影（图2）；左回旋支中段100%闭塞（图3）。

图1 RCA第3段狭窄90%

图2 LCX-CTO病变

图3 间隔支侧支循环使LAD显影

PCI过程

首先选择6F JR3.5指引导管到达RCA口，BMW导丝2条，预扩张后植入3.0mm×15mm和3.5mm×15mm BuMa两枚支架，用（14～16）atm×15秒释放（图4）。接着用6F BL指引导管到达左冠脉口，先用Whisper导丝在1.25mm×15mm球囊支撑下通过LCX病变到达OM1，预扩张后植入2.5mm×20mm BuMa支架（图5）。LAD的CTO病变闭塞点很难判断，决定通过间隔支的侧支血管同侧逆向导丝方法做PCI。应用Whisper导丝通过第1间隔支到达远端，进入LAD远端，逆行向上到达LAD闭塞端（图6），穿过远端纤维帽，尽量上行接近近端闭塞口（图7），然后用Pilot 150导丝对准逆向导丝的尖端方向穿刺近端闭塞处的纤维帽，并使之与逆向导丝对吻（图8），调整前向导丝到达LAD远端，撤出逆向导丝，沿着前向导丝行预扩张（图9），按前向方法完成PCI，植入2.75mm×33mm支架1枚（图10）和完成间隔支与LAD的Kissing Balloon（图11），结果满意（图12）。

图4 支架植入后的RCA狭窄解除

图5 LCX植入支架后结果

图6 导丝通过间隔支逆向进入LAD

图7 导丝通过间隔支逆向到达LAD闭塞段近端

图8 导丝对吻

图9 撤回逆向导丝，沿着前向导丝行球囊扩张

图10 植入支架

图11 间隔支受压，行对吻球囊扩张

图12 LAD开通后结果

随访

临床随访已经13个月，患者无症状而拒绝CAG随访。