患者，男性，61岁。因“反复胸闷11年，LCX支架术后1年半，胸闷再发伴活动后气促1个月”入院。

心血管病危险因素：高血压史40余年，最高血压185/95mmHg。

心电图（ECG）：窦性心律，Ⅲ导联呈QS型；V₁～V₂呈rS型，T波变化不明显（图1）。

心脏超声心动图（UCG）：显示左室壁节段性运动轻度异常，LVEDD 48mm，LVESD 38mm，右室内径26mm，LVEF 43%。

实验室检查：BUN 5.4mmol/L，Cr 77μmol/L，FPG 4.7mmol/L，TC 3.73mmol/L，TG 1.92 mmol/L，HDL-C 1.01mmol/L，LDL-C 2.22mmol/L，心肌坏死标记物均正常。

入院后予以负荷氯吡格雷和阿司匹林治疗后进行选择性冠状动脉造影检查。

图1 入院心电图

冠状动脉造影结果

（1）冠状动脉造影结果（一年半前）

显示冠脉三支病变，RCA近段闭塞，可见来自自身和LAD丰富的侧支循环；LAD近中段弥漫性动脉粥样硬化伴多处50%左右的狭窄；LCX中段高度局限性狭窄。尝试经右桡动脉行RCA血运重建，指引导管选择6FXB RCA，导丝为0.014″Pilot 50，多次努力，未通过闭塞病变而放弃，随后完成LCX的介入治疗，在LCX中段高度局限性狭窄处植入支架1枚（Firebird 2.5mm×18mm），释放压16atm×10s，结果满意（图2）。

图2  一年半前冠脉造影和PCI情况

冠脉三支病变，RCA近段闭塞，LCX中段高度局限性狭窄。尝试RCA血运重建未果，在LCX植入支架1枚，结果满意

（2）冠状动脉造影结果（3个月前复查）

冠状动脉三支病变，RCA近段仍然闭塞，可见来自自身和LAD丰富的侧支循环；LAD近中段弥漫性动脉粥样硬化伴多处50%左右的狭窄（类似于一年半前的情况）；LCX中段原支架节段内局限性再狭窄。再次尝试经桡动脉RCA血运重建，选择6F XB RCA指引导管，0.014″Pilot50导丝，Voyager球囊2.0mm×20mm加强支撑，导丝部分通过或进入夹层而放弃；随后完成LCX的第二次介入治疗，植入Firebird 3.5mm×13mm支架1枚，释放压16atm×10s，结果满意（图3）。

图3 3个月前冠脉造影和PCI结果

冠状动脉三支病变，RCA近段仍然闭塞，可见来自自身和LAD丰富的侧支循环；LCX中段原支架内再狭窄。再次尝试RCA血运重建，因导丝部分进入夹层而放弃；随后完成LCX的第二次支架植入，结果满意

（3）冠状动脉造影结果（本次）

选择右桡动脉径路，使用6F桡动脉鞘，5F JL3.5和JR 4造影导管。造影结果显示：RCA 血管粗大，分出圆锥支后完全闭塞，圆锥支向RCA远段提供良好的侧支循环；左冠状动脉因为3个月前刚做过CAG，本次省略（图4）。

图4 导丝穿越闭塞病变

采用球囊锚定技术、微导管（1.8F Terumo Finecross）技术、多导丝技术（Terumo Runthrough/ASAHI Rinato/ Fielder XT/ Conquest Pro 8-20），导丝最终艰难通过闭塞病变进入冠脉远段真腔

PCI过程

LAD血运重建情况：①器械选择：6F Terumo AL指引导管，导丝先后选择Rinato/Fielder XT/Conquest Pro 8-20等。②PCI策略：Rinato导丝进入圆锥支，配合APEX 1.5mm×8mm球囊行锚定技术、Fielder XT导丝/Runthrough在微导管（1.8F Terumo Finecross）的引导和支撑下均未能通过病变，多体位造影显示进入假腔。随后换用Conquest Pro 8-20导丝，导丝艰难前进进入真腔。选择APEX 1.5mm×8mm球囊，通过病变预扩，再选择2.5mm×15mm充分预扩。随后先在近段闭塞部位植入Liberte支架一枚（2.75mm×32mm，14atm），随后在中段植入第二枚Liberte支架（2.75mm×16mm，16atm），最后造影结果十分满意（图4、图5）。

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图5 球囊扩张和放置支架

球囊充分预扩，随后植入两枚支架，最后造影结果满意