乳房是女性显示其性征和体态健美的重要标志，传统的乳腺癌改良根治术严重破坏了女性的形体完美，对患者身心造成严重影响。乳房再造能防止或减轻这种消极心理，改善患者的生存质量。

患者女性，40岁，发现右乳肿物3个月入院。入院查体：右乳乳晕外侧肿物，约2cm×2cm大小，质硬，边界欠清，右乳外上肿物，1cm×2cm大小，质硬，边界欠清，腋窝可及1枚肿大淋巴结，0.5cm大小，质硬，活动。乳腺像检查发现右乳肿物2枚，均考虑为乳腺癌（图1）。两处肿物细针穿刺细胞学均发现癌细胞。

图1 乳腺像提示右乳癌（多灶）

术前诊断：右乳腺癌。

因该患者为多中心性乳腺癌，存在保乳手术禁忌，故行改良根治术+即刻腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）乳房再造。

操作细节：

1.乳腺手术操作要点

1）切口：以肿瘤为中心，包括乳头及乳晕，做一横形梭形切口，切口距肿瘤边缘2cm以上。

2）清扫腋窝淋巴结至Ⅱ水平。

3）显露胸背血管作为受区血管，仔细游离，注意保护。

2.腹部手术操作要点

1）术前应用超声多普勒检测腹壁下动脉穿支位置，根据血流信号的强弱，标定粗大穿支，供术中参考（图2）。

2）皮瓣设计呈横行梭形。上缘位于脐上绕脐，下缘设计根据预计利用的组织量和腹部能够完全关闭为标准（图2）。

图2 DIEP皮瓣设计

3）在腹外斜肌及其腱膜表面掀起皮瓣，由外向内进行剥离。当抵达腹直肌前鞘的外侧缘时，需仔细剥离，注意保护穿过腹直肌前鞘、来源于腹壁下动静脉的穿支血管，保留1~2组穿支血管（图3）。

图3 腹壁下动静脉及其分支

4）向内侧剥离至腹壁中线处。沿腹直肌肌纤维的方向切开围绕穿支血管的腹直肌前鞘，游离穿支血管，直至腹壁下血管主干处。游离出足够长度的腹壁下血管后，切断腹壁下动静脉，取下皮瓣。

5）缝合腹直肌前鞘，沿腹壁切口向上、下方进行皮下潜行剥离，减少切口张力，分层关闭腹壁切口。

3.血管吻合和塑型

1）分离出两侧的腹壁下动脉，先在两个腹壁下动脉之间做端侧吻合。

2）将腹壁下动静脉与胸背动静脉分别进行吻合，吻合后，观察血供情况，确认血管接通，血供良好，切除血供不良的部分皮瓣。

3）皮瓣放置的位置和再造乳房的形态进行塑型和调整，直至获得最佳的乳房形态。图4为患者术后半年时的情况。

图4 术后半年

4.术后处理

1）手术后常规给予低分子右旋糖酐进行抗凝治疗7天。

2）术后72小时内，每1~2小时通过观察皮瓣的色泽和指压反应等措施监测皮瓣血运。

组织学检查及术后疗效观察：

术后病理：乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，无脉管瘤栓，肿瘤最大直径3.5cm，腋窝淋巴结转移：1/26，ER（++），PR（++），Her-2（-）。

术后予EC（表柔比星+顺铂）化疗六周期，未行放疗。计划口服他莫昔芬治疗五年。目前随诊4年，未见局部复发和远处转移。