软组织肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）发病率仅占成人全身恶性肿瘤的1%，其组织病理学类型繁多，给诊断和治疗的研究带来很大困难。因其发病率低，临床医师往往缺乏处理经验。很多病例缺少细致的影像学检查，术前诊断不明，临床医师将其当作良性肿瘤切除，切除范围不够充分、彻底，破坏了肿瘤间室概念，致使术后很快复发。复发后再次手术的难度加大，而且切除范围的扩大会影响患肢的功能，本来可以保肢的患者可能不得不面临截肢的痛苦。此外，某些医院，尤其是基层医院，缺少对软组织肉瘤诊断有经验的病理科医师也是导致误诊误治的原因之一。作为肿瘤专科医院，笔者单位经常接诊来自综合性医院或基层医院转来的患者，其中不乏在行单纯肿物局部切除术之后才诊断为软组织肉瘤的患者，有些则已经复发后行再次手术。下面介绍1例复发性软组织肉瘤的病例。

患者，女性，71岁。因左臀、左大腿上段后侧肿物在当地医院行肿物切除术，术后病理考虑为平滑肌肉瘤。未再进一步治疗。术后4个月于手术区域发现肿物复发，为进一步诊治入笔者单位。借阅当地病理切片后，笔者单位病理会诊意见为恶性纤维组织细胞瘤。查胸部CT、腹部B超和骨扫描等未发现远处转移。局部MRI检查示（图1，图2）：左侧臀下肿瘤复发，范围约10.0cm×9.0cm×5.0cm，肿瘤与坐骨神经关系密切。查体见左侧臀横纹下方有一长约10.0cm横行的陈旧性手术瘢痕，肿瘤与皮肤黏连、固定（图3）。

图1 局部MRI检查（1）

图2 局部MRI检查（2）

图3 查体见左侧臀横纹下方有一长约10.0cm横行的陈旧性手术瘢痕

考虑复发肿瘤巨大，行扩大切除后皮肤软组织缺损大（20.0cm×17.0cm），无法直接缝合；同时MRI提示肿瘤与坐骨神经关系密切，扩大切除需要充分显露并游离坐骨神经，不适合游离植皮修复创面，故选择局部皮瓣转移修复创面。坐骨神经与肿瘤关系密切，预计扩大切除后坐骨神经附近手术区域近切缘，故请放疗科协助行术中放疗。

操作细节：

1.术前设计：根据术前MRI检查所示肿瘤大小、与重要血管神经关系来确定手术切除范围，保证在肿瘤外3.0~5.0cm正常组织内切除。肿瘤与坐骨神经关系密切，术中需要游离坐骨神经，并将坐骨神经外膜一并切除。同时设计大收肌穿支皮瓣修复重建。

2.肿瘤切除：距左臀部、左大腿上段后侧肿瘤外约4.0cm处切开皮肤，再向四周游离皮瓣约2.0cm，在游离皮瓣的四周远侧切开皮下组织、深筋膜和臀大肌、臀中肌。在深面充分游离和保护坐骨神经，游离并切除臀大肌、臀中肌和梨状肌（此处距肿瘤最近切缘约1.0cm）。整块切除皮肤、皮下组织、深筋膜、臀大肌、臀中肌和梨状肌等（包括肿瘤）。测量局部软组织缺损约20.0cm×17.0cm。

3.术中放疗：用6MeV电子线，10.0cm限光筒（分4个照射野、挡铅避开重叠）照射左臀部、左大腿上段后侧扩大切除后的术野，坐骨神经在1.5cm深处挡铅0.15cm，剂量1500cGy（图4）。

图4 术中放疗

4.修复重建：取左大腿后侧大收肌穿支筋膜皮瓣，约20.0cm×19.0cm（图5）。术中注意游离保护左侧大收肌穿支动脉至根部。将左大腿后侧大收肌穿支筋膜皮瓣经明道转移缝合于左臀部、左大腿上段后侧软组织缺损处（图6）。局部2根引流管另孔引出固定（图7）。

图5 修复重建（1）

图6 修复重建（2）

图7 修复重建（3）

5.供区植皮：取皮刀于右大腿后侧切取2块中厚皮片，分别约15.0cm×6.0cm和8.0cm×4.0cm。移植皮片上戳孔，便于引流。将所取皮片缝合于左大腿取皮瓣供区。局部打包加压包扎。

组织学检查与术后疗效观察：

组织学检查：左臀部、左大腿上段后侧巨大肿瘤，约12.0cm×7.0cm×5.0cm，质硬。肿瘤主要位于深筋膜下、臀大肌内。左侧坐骨神经位于肿瘤深面约1.0cm。术后剖开标本：肿瘤呈灰白色，伴出血坏死，鱼肉样，无包膜（图8）。肿瘤最近切缘位于肿瘤深面，约1.0cm，肿瘤周围组织水肿（图9）。病理诊断：软组织恶性肿瘤，伴坏死，结合形态及病史，符合恶性纤维组织细胞瘤复发。肿瘤累及基底切缘，肌肉切缘净。

图8 肿瘤呈灰白色，伴出血坏死，鱼肉样，无包膜

图9 肿瘤最近切缘位于肿瘤深面，约1.0cm，肿瘤周围组织水肿

患者术后恢复顺利，伤口引流管顺利拔除，伤口愈合好，皮瓣和皮片全部成活（图10）。随访1年未见复发和转移。

图10 伤口愈合好，皮瓣和皮片全部成活