近年来，随着对软组织肉瘤生物学行为认识的不断提高，以保肢手术为主、辅助化疗和放疗的综合治疗逐步应用于临床，成为软组织肉瘤治疗的发展趋势。软组织肉瘤的保肢术，无论是根治性切除还是广泛切除后辅助放化疗，治疗后肿瘤的局部复发率、远期生存率都不明显逊于截肢术。下面所介绍的是1例位于腘窝并侵犯股骨后髁的滑膜肉瘤病例，患者接受了以保肢术为主的综合治疗。

患者，女性，50岁。因左膝疼痛，发现左腘窝肿物5个月而就诊于笔者单位。患者入院前在当地医院行穿刺活检，病理报告为滑膜肉瘤。

查胸部CT、腹部B超和骨扫描等未发现远处转移。MRI检查示：肿瘤位于左腘窝，局部侵及股骨外髁后方骨质，并与腘血管束、腓总神经和胫神经关系密切（图1）。

图1 化疗前MRI检查

图2 化疗后MRI检查

查体：左腘窝处可扪及一质硬肿物，约8.0cm×5.0cm大小，固定，表面不规则，无压痛。

考虑肿瘤位于腘窝部，肿瘤周围没有正常肌肉覆盖，难以施行常规的扩大切除，遂决定先予以新辅助化疗2周期（THP 30mg、d_1-3，DITC 500mg、d_1-5，IFO 4.0g、d_8-12）。化疗后MRI示（2）：肿瘤体积缩小，边界明显，周围水肿减轻。

操作细节：

1.术前设计：肿瘤位于股骨髁后方，腘血管束前方，并侵犯股骨后髁骨质（图3），拟行肿瘤扩大切除、股骨下端肿瘤假体置换术，同时备腘血管切除、自体大隐静脉移植。单纯前侧入路或后侧入路均难以达到扩大切除和关节置换、血管移植术，遂决定行前后侧联合入路。截骨平面根据MRI（图4）确定距骨质侵蚀边缘3.0cm，即距膝关节面约9.0cm处为截骨平面。因术前MRI显示胫骨未受累，胫骨截骨平面为1.5cm。

图3 肿瘤位于股骨髁后方，腘血管束前方，并侵犯股骨后髁骨质

2.后侧操作：先将患者取右侧卧位，行左膝关节后侧入路（图5），在气压止血带下手术，取左腘窝处S形切口，由近端内侧至远端外侧。切口近端位于内侧便于收肌管处游离血管，而远端位于外侧利于游离腓总神经。依次切开皮肤、皮下组织，显露腘筋膜，用剪刀小心剪开腘筋膜，显示腘窝内的脂肪和其深面的腘血管、胫神经和腓总神经，这时可用手指触到肿瘤，不急于游离显露肿瘤，先探查腘窝和腘血管，确定能否施行切除术（图6）。分别沿肿瘤的上、下端把血管和神经游离出来后，并进一步沿血管神经走行方向将肿物与之分离开，发现肿瘤假包膜与血管神经之间有间隙可以分离，肿瘤未累及血管神经，遂决定放弃血管移植的准备。最后沿肿瘤周围正常组织内分离，切断腓肠肌内、外侧头的起点，充分显露膝关节囊的后方和股骨下端的后侧，在关节后方将肿瘤周围结构，特别是神经血管游离出来（图7），纱布填塞术野。

图4 根据MRI确定截骨平面

图5 左膝关节后侧切口

图6 广泛暴露腘窝

图7 探查股骨后侧

3.前侧入路：去掉患者侧卧位衬垫，将患者改为平卧位，再取左膝前内侧入路切口。沿左股内侧肌和股直肌间隙向下切开，向下弧形绕过髌骨内侧缘1.5cm，切开关节囊及髌支持带，至髌韧带胫骨止点的远侧（图8）。屈膝90°并向外侧拉开髌骨，松解内、外侧副韧带，切除部分髌下脂肪垫。

图8 膝关节前内侧入路

4.连同肿瘤一并切除股骨下段和胫骨平台暴露并切开股中间肌，剥离骨膜，按照术前设计，距关节面约9cm处用线锯横行截断股骨；再行胫骨截骨，距离关节面约1.5cm处用电动摆锯截断胫骨平台（图33-9）。截骨之后，把截下的股骨下段和胫骨平台一同拉向前，暴露并切断剩余的软组织附着点，这样就可把切下的关节连同肿瘤一并从术野中拿走，与后方术野相通。

注意：移走切下的关节后，必须安排一助手保护好下肢，千万不要牵拉下肢，也不要使股骨断端来回移动，以免损伤腘动脉或股浅动脉。重新检查和测量切下来的标本长度。

5.安装假体：用直径不一的髓腔锉从小到大依次扩大股骨髓腔和胫骨髓腔，直到髓腔直径比假体柄径大0.2cm为止。分别安装股骨及胫骨假体，检查膝关节稳定及松紧度合适，双侧下肢等长后，取出假体，用脉冲冲洗器反复冲洗骨髓腔和术野，并用纱布擦干髓腔，在股骨和胫骨骨髓腔内分别放置骨水泥塞，用骨水泥枪将骨水泥分别注入股骨和胫骨髓腔内后，确保骨水泥完全充满骨髓腔，安装股骨及胫骨假体，取掉假体周围多余的骨水泥，待骨水泥完全凝固后（约8~10分钟），组装铰链装置。

图9 切除股骨下端和胫骨平台

6.留置前后侧切口负压引流管各一枚，逐层缝合关闭切口，加压包扎创面。用石膏托外固定左下肢于膝关节屈曲30度。

组织学检查与术后疗效观察：

组织学检查示：肿瘤位于左股骨髁的后上方，质硬，约7.0cm×4.0cm×3.0cm大小，无包膜，肿瘤累及股骨后髁，未累及膝关节腔（图10）。将肿瘤纵向剖开后见切面呈黄褐色，有灶性坏死，无包膜，与周围正常脂肪组织无明显界限，肿瘤周边保留0.5~2.0cm的正常脂肪组织（图11）。

图10 肿瘤累及股骨后髁，未累及膝关节腔（红色箭头所示为股骨，蓝色箭头所示为胫骨，黄绿色箭头所示为肿瘤）

图11 肿瘤纵向剖开后见切面呈黄褐色，有灶性坏死，无包膜，与周围正常脂肪组织无明显界限（红色箭头所示为股骨，黄绿色箭头所示为肿瘤）

病理诊断：滑膜肉瘤，瘤细胞轻度退变，伴间质小灶纤维化，形态符合轻度化疗后改变。

患者术后恢复顺利，分别于术后第4、第6天拔除前、后侧伤口引流管，膝关节功能恢复好。术后X线片示膝关节假体位置正常（图12）。考虑到术前化疗2周期后手术切除标本病理显示轻度治疗反应，遂决定术后更改化疗方案为TXT 120mg、d₁，DDP 50mg、d_2、3，21天为1周期，应用6个周期。出院后定期随访。

图12 术后X线片示膝关节假体位置正常