大肠多原发癌分为同时性癌（synchronous cancer，SC）和异时性癌（metachronous cancer，MC），多个原发病灶均于同一时间诊断或诊断相隔时间在6个月以内者，称之为同时性多原发大肠癌；超过6个月者则称之为异时性多原发大肠癌。SC并不少见，国内外文献报告占原发结直肠癌的1.2%~12.4%，由于易发生漏诊漏治，临床上应引起高度重视。我们对1例大肠同时性双原发癌实施了外科治疗，报道如下：

患者男性，56岁，主因便血、大便次数增多，在当地医院作肠镜检查发现直肠占位病变，于2010年7月收住院。入院血常规检查：Hb 10.2g/L，余正常；肝功能、血生化检查均正常范围；肿瘤标志物血CEA：7.9 ng/ml，余正常。

1.结肠钡剂灌肠造影（图1）

直肠中段有一长约3.8cm偏心性、不规则充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄，余肠管未见明显异常。

图1 结肠钡剂灌肠造影

2.结肠镜

距肛门缘约3~8cm处直肠可见一溃疡性肿物（图2），底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起，质脆，触之易出血，肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜通过困难，但尚可通过，镜下诊断为直肠癌。距肛门缘约80cm结肠可见一宽基带蒂息肉样病变（图3），表面黏膜充血、粗糙，息肉癌变待除外。

图2 溃疡性肿物

图3 蒂息肉样病变

3.结肠镜活检病理结果

（结肠距肛门缘80cm）绒毛状管状腺瘤；（直肠距肛门缘3~8cm）绒毛状腺瘤，伴腺上皮中度不典型增生，局灶重度不典型增生（高级别上皮内瘤变）。

4.腹盆腔CT（图4）

直肠左前壁不规则增厚，最厚处约2.3cm，黏膜强化，局部浆膜面模糊。

图4 腹盆腔CT

操作细节：

1.全麻成功后取截石位，直肠指检肿瘤位于直肠左前壁，距肛门3cm，活动度好，用活检钳钳夹一块送病理，报告为腺癌，决定行Miles手术。

2.取下腹部正中切口，上至脐上2~3cm，下至耻骨联合上缘。切开皮肤、皮下脂肪后，注意在脐旁容易找到下腹正中线的位置，再向上下延伸切开腹白线，这样可避免损伤肌肉。在脐旁打开腹膜后，宜沿脐尿管韧带的左侧切开腹膜，可避免损伤膀胱。

3.腹腔探查未见腹水与转移灶，肝脏未及结节，腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无肿大。直肠肿瘤位于腹膜返折以下，盆腔未能触及。降结肠近脾曲处触及一直径约2.5cm的息肉，浆膜面光滑。余结肠未及异常。

4.把降结肠向内牵拉，锐性分离其与左侧壁层腹膜的黏连，至降结肠近脾曲处触及一直径约2.5cm的息肉，行局部切除，切缘距息肉根部1cm，切口横行全层缝合加浆肌层缝合。

5.提起乙状结肠，锐性分离其系膜与左侧壁层腹膜之间先天性融合与黏连，至乙状结肠、直肠系膜左侧根部与腹膜交界处剪开并向上下延伸。同样位置打开右侧后腹膜并于直肠膀胱陷凹处与左侧会合，此处注意把输尿管、精索血管显露并保护在腹膜切开线的外侧，可避免其损伤（图5）。

图5 锐性分离其系膜与壁层腹膜之间先天性融合与黏连

6.右侧后腹膜打开至肠系膜下动脉根部，清扫肠系膜下血管根部，向下剥离淋巴脂肪组织至乙状结肠血管分叉以下，切断结扎直肠上血管，近端双重结扎。

7.提起乙状结肠及其系膜，锐性分离直肠后骶前间隙，沿腹下神经浅面向下，直视下电刀分离，直达尾骨尖肛提肌水平，保持直肠系膜完整，保留腹下神经丛。直肠前壁沿直肠膀胱前列腺间隙向下分离，可以看到双侧精囊腺，在其后间隙向下分离。两侧沿后腹膜切线分离，侧韧带直接电刀切断。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面，此时测量肿瘤下缘距齿状线1cm，长约4cm，占肠周径2/3。

8.切断乙状结肠肠管及其系膜，近端于左下腹造瘘，同时会阴组手术开始。

9.从会阴部中点绕过肛门两侧至尾骨尖做一梭形切口。沿坐骨结节和臀大肌内侧缘加深切口，尽量切除坐骨直肠间隙内的脂肪组织，显露尾骨和肛提肌注意切断、结扎由两侧阴部内动脉分出的肛门动脉（图6）。

10.将肛门向前方牵拉，切断肛尾韧带，在尾骨直肠间切开盆膈与骶骨前间隙连通，左手示指伸入，引导切断左右两侧肛提肌及盆膈，直至前列腺附近。

11.以卵圆钳伸入盆腔，将已经游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，左手示指及中指伸入盆腔内，置于前列腺与直肠之间，向后、向下稍用力抵住直肠，切断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。在分离直肠前壁时，应紧靠直肠隔及前列腺包膜，防止损伤尿道球部及膜部，但亦不应过于紧靠直肠，以免分破直肠前壁，污染伤口。

图6 切断、结扎由两侧阴部内动脉分出的肛门动脉

12.冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。置两根引流管于骶前间隙，逐层缝合会阴部切口，常规关腹。

术后病理（图7）：

1.直肠盘状隆起型中分化腺癌，部分为黏液腺癌。肿瘤浸透肌层达纤维膜，未累及齿状线。上及基底切缘未见癌。淋巴结转移性癌（1/16），其中肠壁淋巴结1/6，肠系膜淋巴结0/10。

2.结肠绒毛状管状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变，基底切缘净。

图7 术后病理

随访：患者术后恢复顺利，健康状况良好，至复查无复发。