腹腔镜结直肠手术（laparoscopic colorectal surgery，LCS）与传统开腹手术（open colorectal surgery，OCS）相比，具有切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势。但在开展初期，人们对腹腔镜结直肠癌手术的根治性心存疑虑，大量研究已从循证医学的角度证实：腹腔镜手术治疗结直肠癌对比开腹手术的总体复发率、局部复发率、远处转移率和穿刺孔或切口种植性转移率均无统计学差异，腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌的疗效相当。2006年至今，中国医学科学院肿瘤医院腹部外科对近400例结直肠癌患者进行了腹腔镜手术，取得了良好的治疗效果。

女性，40岁，因大便带血2周入院。查体：距肛缘3cm直肠右壁可及菜花状肿物，质硬，活动度可。直肠左侧壁可触及一小息肉，质韧。

影像学检查：

1.纤维结肠镜示：直肠距肛门3cm处菜花状肿物，直肠距肛门4cm处息肉样肿物。

2.结肠钡剂造影（图1）示直肠右侧壁见约1.4cm×2.7cm隆起性病变，宽基底，边界不清，拟诊直肠癌；表面黏膜欠规则，病变对侧直肠左侧壁小充盈缺损，约1cm，表面欠规则，拟诊息肉。

3.CT（图2）提示低位直肠癌，未侵及浆膜。

图1 消化道造影

图2 CT

操作细节：

患者取截石位，全麻满意后，四孔法建立气腹，CO₂气腹压力维持在12~15mmHg。

1）以超声刀分离腹腔内黏连，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠旁腹膜返折处切开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹。

2）向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管（图3）。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，与对侧切口相汇合，注意保护左侧输尿管。

3）应用腔内切割闭合器切断肠系膜下动静脉，清扫肠系膜淋巴组织。锐性分离骶前间隙，切除直肠系膜；分离直肠前壁及两侧壁。游离直肠达肿瘤下方1.5cm。以腔内闭合器闭合并切断直肠（图4~图6）。

图3 显露左侧输尿管

图4 游离上段直肠

图5 游离骶前间隙

图6 清扫肠系膜下动脉根部淋巴结

4）于下腹正中做5cm小切口，逐层进腹。与肿瘤上方15cm切断乙状结肠，移除上述范围之乙状结肠和直肠。应用吻合器行直肠乙状结肠吻合。确切止血，骶前放置引流管后关腹。

组织学检查和疗效观察

1.肿瘤呈菜花状，侵及肠壁1/3，另对侧肠壁可见1cm的小息肉。镜下：直肠隆起型中分化腺癌，侵达黏膜下层，未累及肌层，伴脉管瘤栓。淋巴结转移腺癌：3/16；肠壁淋巴结：2/8；肠系膜淋巴结：1/8。

2.患者术后恢复好，术后行FOLFOX方案化疗4周期，适形放疗50Gy。患者术后一直处于随诊中，至今无瘤生存2年6个月；经训练后，患者肛门功能满意，每天排便1~2次，无不适感。