综合治疗是当前直肠癌治疗的模式，即根据肿瘤分期将手术、放疗和化疗有机结合起来。进展期直肠癌通过手术前的放化疗，可达到肿瘤降期的目的，并会显著提高治疗效果。

患者男性，55岁。主因大便带血2个月入院。

查体：肛诊距肛门6cm可触及菜花样肿物，主要位于前壁，基底固定，肿瘤上界未触及，指套染血。肠镜活检病理为中分化腺癌。CT、MRI：均提示直肠全周性肿物，外侵明显，肠周见结节及条索影。结合查体及辅检结果，考虑病期较晚，手术困难且可能无法达到根治效果（图1，图2）。决定行术前同步放化疗，方案为盆腔三维适形放疗，瘤床总量50Gy/25次，同步给予卡培他滨+奥沙利铂方案化疗。同步放化疗后3周复查，肛诊肿物基底略活动。CT和MRI检查直肠环周增厚，较放疗前明显减轻，肿瘤侵及直肠系膜的范围较前明显缩小（图3）。放化疗前CEA 20.3ng/ml，放化疗后CEA 6.0ng/ml。血常规、肝肾功能、生化全项、凝血功能、病毒指标无异常。心电图无异常。胸片、B超未见转移。故于放化疗结束后4周行手术治疗。

图1 放疗前CT

距肛门5cm直肠肠壁增厚，最厚处1.7cm，表面有龛影，病变局部纤维膜模糊，直肠周脂肪间隙可见条索、颗粒影

图2 放疗前MRI

直肠中段可见直肠环周增厚，长约4.5cm，肿瘤侵及直肠系膜内，局部呈毛刺和条索影

图3 放疗后MRI

直肠中段可见直肠环周增厚，较放疗前明显减轻，肿瘤侵及直肠系膜的范围较前明显缩小

操作细节：

患者在全麻下按照直肠全系膜切除（TME）的标准行直肠癌前切除术。

1.术中探查无腹水、腹盆腔及肝脏未见转移，肠系膜下血管及腹主动脉旁未触及明显肿大淋巴结。肿瘤位于直肠中下段，侵出纤维膜。

2.分解腹腔内黏连，沿乙状结肠系膜根部左侧打开后腹膜，延长到盆腔底部，显露并保护左侧输尿管，电刀锐性分离骶前间隙，注意保护两侧腹下神经。进一步探查，确定肿瘤能够切除。打开乙状结肠系膜根部右侧，向盆底延长并与对侧汇合。

3.于肠系膜下血管根部钳夹、切断，近端双重结扎。将乙状结肠系膜提起，清扫乙状结肠系膜淋巴结，注意结扎其中的血管。

4.在距肿瘤上缘15cm处切断乙状结肠，荷包钳缝合荷包，并置入吻合器钉砧。远端肠管结扎，外覆无菌手套加以保护。沿骶前间隙分离直肠系膜到盆腔底部，用电刀切断两侧侧韧带，切断、结扎两侧直肠下动脉。沿间隙仔细分离直肠前壁，显露、保护精囊和前列腺。充分游离直肠到盆腔底部肛提肌，完全切除直肠系膜。

5.于肿瘤下方3cm应用闭合器闭合并切断直肠，移出整块切除的直肠及直肠系膜。应用吻合器行直肠乙状结肠吻合。更换无菌手套和手术敷料，冲洗腹盆腔，检查无出血点，于骶前放置两根乳胶管引流，经左下腹壁戳孔引出。为预防吻合口瘘，于右上腹做横结肠双腔造口，逐层关腹。

组织学检查和疗效观察：

直肠组织内可见少许分化较好的腺癌残留，表面黏膜脱落，纤维组织增生，肿瘤细胞中度退变，符合中度治疗后改变。肿瘤侵至纤维膜外，未见脉管瘤栓，上下切缘净。淋巴结转移（3/16）。

术后辅助化疗（卡培他滨+奥沙利铂）6周期。现在术后已1年7个月，复查未发现复发和转移。