肝转移是结直肠癌治疗失败的最主要原因。初诊时已有15%~25%患者存在同时性肝转移，50%以上的患者在病程中会出现肝转移，接受根治术后肝转移更是占所有转移复发的80%以上。结直肠癌肝转移若不经治疗，中位生存期仅6个月左右。手术切除是唯一能够治愈结直肠癌肝转移的方法，是患者长期生存的唯一途径。结直肠癌同时性肝转移同期还是分期切除肝转移瘤尚存争论。

患者，男性，42岁，因右上腹不适入院。

影像学检查：

1.钡剂灌肠提示升结肠下端有一长约4cm不规则充盈缺损、黏膜破坏，管腔狭窄，与周围肠管分界清楚（图1）。

2.CT提示升结肠中部可见局限性肠壁增厚区，范围约3.7cm，距离回盲瓣3cm，病变突向肠腔，浆膜面毛糙。肝右叶下极可见占位性病变，约3.4cm×2.3cm，密度不均匀，边界欠清。提示转移瘤（图2）。

3.B超提示肝右叶低回声病变，约3.4cm，有晕，提示转移瘤。

基于以上影像学资料，确立了升结肠癌肝转移的诊断。

图1 钡剂灌肠

图2 腹部CT

操作细节：

1.探查情况

取右肋缘下切口切开。未见明显腹水及肿瘤腹腔播散。肝略大，质地正常。肝Ⅵ段脏面可见大小约3cm×4cm灰白色实性肿物，表面凹陷。其余肝脏未探及肿物。右侧结肠系膜可触及多发肿大淋巴结，大者直径约1cm。升结肠中下部癌浸透浆膜，累及肠壁约4/5周，长度约6cm。

2.手术过程

1）分离腹腔内黏连，切断结扎肝圆韧带，游离肝镰状韧带、右侧三角韧带及冠状韧带。充分显露肝右叶，切缘距肿瘤约3cm，肝创面门脉分支、肝动脉分支、胆管分支逐一缝扎，将肝Ⅵ段连同肿瘤完整切除。

2）在横结肠右段和距回盲部20cm处的回肠部分别用血管钳穿过无血管区，双7号丝线穿入阻断拟切除肠管远近两端。沿升结肠外侧剪开侧腹膜，向下牵拉结肠肝曲。切断侧腹膜附着处提起升结肠，分离右半结肠及腹膜后脂肪。显露结肠系膜，于结肠中动、静脉右支根部结扎并切断，再沿肠系膜上静脉向下分离、结扎、切断结肠右动、静脉和回结肠动、静脉，切断肠管。以直线切割闭合器行回肠、横结肠端端吻合。

组织学检查及疗效观察：

1.切除的标本示原发肿瘤位于升结肠中下段，侵犯肠壁环周4/5，肿瘤直径6cm。显微镜下见：结肠浸润溃疡型中分化腺癌，少部分呈低分化，肿瘤浸透肌层大浆膜外脂肪，并形成癌结节，未累及回盲瓣。淋巴结未见转移癌（0/38）。肝转移瘤位于肝Ⅵ段，直径约3cm。位于肝表面，略凹陷。显微镜下见：肝组织中腺癌浸润，形态符合结肠癌肝转移。肿瘤累及肝被膜，基底切缘净。

2.患者术后恢复好，未出现并发症，行FOLFOX方案化疗6周期，顺利出院，远期疗效随访中。