结肠癌的综合治疗取得了很大进展，但为了根治性切除肿瘤或者减轻肿瘤负荷为其他治疗创造条件，联合脏器切除在结肠癌的治疗策略中仍占有重要地位。结肠癌除了最常转移至肝脏外，腹膜、网膜、十二指肠降段、胆囊、胃、输尿管、卵巢、脾等脏器均可受累及。外科手术应尽可能切除转移灶和受累器官及组织，以达到根治性切除；对不能根治切除的患者亦应争取减瘤甚至再次根治，以达长期生存的目的。

患者，女性，50岁，因升结肠癌行FOLFOX方案4周期化疗后入院。

影像检查：

1.肠镜提示升结肠癌。

2.CT提示升结肠肠壁增厚，肠管周围可见多个淋巴结。右侧输尿管局部截断，其上方输尿管及右肾盂明显扩张。子宫多发肌瘤（图1）。

3.B超提示右肾盂积水。核素肾动态显像提示：右肾曲线低平呈直线，示无功能，提示右肾萎缩。

图1

基于以上影像学资料，确立了升结肠癌侵犯右侧输尿管致右肾萎缩，同时合并子宫多发肌瘤的诊断。因患者经4周期化疗病变无明显变化，决定终止化疗进行手术。

操作细节：

1.探查情况

取右腹经腹直肌切口。开腹探查，未见明显腹水及肿瘤腹腔播散。子宫体可见多发肌瘤融合，子宫大小15cm×12cm×10cm，左卵巢表面似有肿瘤浸润。肿瘤位于升结肠回盲部，向后侵犯后腹膜及输尿管内侧，侵犯肾脂肪囊。肿瘤大小8cm×7cm×6cm，累及肠管全周及肠系膜；局部结肠系膜增厚、重叠、粘连。为完整切除肿瘤恢复右肾功能，决定合并切除右肾脂肪囊及部分输尿管。鉴于子宫肌瘤较大且多发，决定切除子宫。患者已经绝经，卵巢已无功能，左侧卵巢见可疑结节，且术后易发生肿瘤附件转移及卵巢原发肿瘤，决定同时切除双侧附件。

2.手术过程

1）切除右肾脂肪囊，沿输尿管走行解剖显露输尿管，游离肿瘤受侵部分，切除受侵输尿管3cm。吻合输尿管并放置Double-J管。

2）于距子宫2cm处钳夹、切断圆韧带，7号线缝扎残端。高位结扎、切断卵巢悬韧带。剪开膀胱反折腹膜，切断骶骨韧带，处理子宫血管，切断主韧带，环形切断阴道壁，切除子宫及附件，关闭阴道残端。

3）沿升结肠系膜右侧剪开切除部分后腹膜，游离升结肠及结肠肝曲及右段横结肠。游离近端回肠，结扎切断回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉右支及相应静脉。清扫系膜根部淋巴结。距回盲瓣20cm切断回肠，在回肠近端缝合荷包置入吻合器钉砧，距肿瘤上缘15cm置入吻合器，在肿瘤上方20cm处完成横结肠-回肠端侧吻合。使用切割闭合器在吻合口上方约2cm处闭合切断横结肠，整块移除病变肠管及系膜组织。

4）关闭系膜，彻底止血，冲洗腹腔，放置引流。

组织学检查及术后疗效观察：

1.切除的标本示肿瘤位于横结肠近回盲部，侵犯肠管全周。结肠中分化腺癌，局灶有黏液分泌。肿物浸透肌层达浆膜外脂肪，累及右侧部分输尿管，未累及回盲瓣黏膜，但累及回盲瓣及小肠肌层。上、下切缘及输尿管断端切缘未见癌。淋巴结转移性癌：2/32，肠壁淋巴结：0/14，肠系膜淋巴结2/18。慢性宫颈炎，伴潴留囊肿，萎缩性子宫内膜，肌壁间及浆膜下多发性平滑肌瘤。左侧输卵管组织，可见泡状附件，左侧卵巢转移性腺癌。

2.患者术后恢复良好，未出现任何并发症，术后8天顺利出院，随访中。