胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常见的间叶组织来源性肿瘤。这一概念于1983年被Mazur等首次提出。目前认为GIST可能起源于胃肠道间质干细胞——Cajal细胞，研究发现，在GIST中原癌基因c-Kit基因发生变异，使得其表达蛋白CD117的阳性率在95%以上。GIST发生的常见部位是胃（60%~70%）和小肠（20%~30%）。胃部间质瘤好发于胃底，初始阶段常无任何临床征象，当体检或肿瘤增大出现相应症状时才被发现。完整切除是目前胃肠间质瘤治疗的首选方法。

患者男性，49岁，因上腹不适，进食后腹胀2个月，胃镜检查提示胃部占位性病变入院。入院查体：无明显阳性体征。

辅助检查：

1.胃镜提示贲门至胃底可见一大小约7cm×8cm的局限隆起性病变。病变表面黏膜光滑，完整，病变弹性大，质地硬。

2.超声内镜检查：病变处胃壁内可见一大小约为73.3mm×78.9mm的低回声占位，病变回声欠均匀，部分层次病变内可见无回声区和高回声影，病变边界欠清楚，病变主要起源于胃壁的固有肌层，部分层次病变与胃壁浆膜关系、分界欠清楚。病变与主动脉关系密切。超声探测范围内未见明显肿大的淋巴结。诊断：贲门至胃体低回声占位，考虑为胃壁内间质瘤恶性变。

3.CT与消化道造影：胃底黏膜下可见一约7.8cm×6.6cm×7.3cm大小肿物，突入胃腔，不均匀强化，其内可见斑片状低密度区，表面可见龛影。余脏器未见异常（图1）。

诊断：胃底黏膜下肿瘤，考虑为间质瘤。

图1 胃巨大间质瘤

操作细节：

1.患者全身麻醉后经上腹部正中切口进腹，顺序探查盆腔、肠系膜及其根部、网膜、肠管、肝脏、胰腺等组织器官有无肿瘤播散及转移，本例肿瘤位于胃底后壁，约7cm×8cm×7cm，肿瘤活动，无肿大淋巴结及远处转移，确定可以切除。因肿瘤邻近贲门，遂决定行近端胃大部切除术。

2.皮肤垫保护切口，用大纱布垫将小肠推向盆腔，这样既能增加操作空间，又能保护周围组织脏器，防止肿瘤播散。于横结肠中部锐性分离胃结肠韧带，进入网膜腔，进一步探查肿瘤是否侵出浆膜及是否侵及横结肠系膜、胰腺和脾脏，如有侵犯，则应连同受累组织一并切除。本例肿瘤未浸透浆膜，且与周围组织无粘连。

3.充分游离胃大、小弯，保留胃网膜右血管及胃右血管，断胃左、胃后及胃短血管，注意避免损伤脾脏。同时，在翻转、牵拉胃底肿瘤时动作应轻柔，切不可损伤肿瘤被膜。距肿瘤上下缘各5cm分别断胃体和食管，以吻合器行远端胃、食管端侧吻合。

组织学检查及随访：

病理：肿瘤大小7.5cm×6.7cm×7.8cm，核分裂相0~3个/50HP，肿瘤累及胃浆膜、肌层、黏膜下层并累及黏膜，伴有溃疡形成，上（下）切缘未见肿瘤。淋巴结未见转移性肿瘤（0/6），小弯淋巴结0，大弯淋巴结0/6，免疫组化：CD117+，CD34+++，Actin-，S100-，Ki-67 5%+，SMA-。术后患者口服伊马替尼辅助治疗。目前已随访15个月，经胃镜、CT等检查，未见肿瘤复发征象，患者一般情况良好。