胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，在我国估计每年约有20万新发病例，占全部恶性肿瘤发病的17.2%，仍居首位。目前我国的胃癌早期诊断率仍较低，临床确诊时Ⅰ期病例<5%，胃癌治疗后的5年生存率一直徘徊在40%左右。目前在胃癌的综合治疗方案中，手术仍占据主导地位，对于进展期胃癌，特别是ⅢB和Ⅳ期的晚期胃癌患者，往往只能进行姑息性手术，如何提高胃癌的五年生存率，改善患者预后，是亟待解决的一个重要课题。许多研究结果都证实对进展期胃癌患者先进行辅助化、放疗，然后再进行手术治疗，可进一步提高外科综合治疗疗效。

1.病史

患者男性，35岁，就诊于笔者单位。患者前2年因饥饿痛、食后上腹部饱胀不适伴消瘦，于外院行胃镜检查诊断为胃癌，病理活检提示腺癌，笔者单位病理会诊示低分化腺癌。腹腔淋巴结广泛肿大，就诊笔者单位后CT进一步检查提示胃癌累及胃体小弯侧，局部侵出浆膜外，胃左、腹腔淋巴结广泛肿大。骨扫描未见异常。经笔者单位胃肠中心综合会诊，分期为T₄N_xM₀（Ⅲb期）。转入笔者单位化疗科行术前化疗，方案为TXT（泰索蒂）120mg（第1天）+L-OHP 0.2g（第2天）+Xeloda（希罗达）3.5g（第1~14天），3周为1周期，化疗共进行4周期。化疗过程中，患者出现肝功异常，给予保肝治疗后，肝功能损伤未继续加重。化疗2周期及4周期后复查，CT提示病变较前明显缩小，腹腔淋巴结肿大较前明显缩小，化疗评价疗效PR，再次经MTT综合会诊，建议外科手术切除。患者化疗期间无明显体重进行性下降。精神、睡眠及饮食基本正常。

查体：浅表淋巴结未见肿大。实验室检查：肝肾功能已恢复正常，血肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4连续检测均处正常范围。

2.影像学检查

（1）上消化道气钡双重对比造影（图1）：

图1 上消化道气钡双重对比造影化疗前与化疗后对照

化疗前：空腹胃内无明显滞留液，胃体小弯侧可见长约7.5cm巨大不规则充盈缺损及龛影，黏膜破坏，局部胃壁僵硬，胃腔变窄，胃小弯短缩，病变上至贲门，下至胃角区，幽门未见受累，贲门黏膜粗大。余胃未见明确充盈缺损和龛影，幽门通过正常。十二指肠各段未见明显异常。

化疗后：“胃癌化疗4周期后”复查，空腹胃内较多滞留液，胃体小弯侧病变范围较前明显缩小，主要位于胃角区，大小约4.5cm×2.8cm，局部仍可见黏膜破坏，局部胃壁僵硬，胃腔变窄，胃小弯短缩，病变较前好转。

（2）腹部CT（图2）：

图2 腹部CT化疗前与化疗后对照

化疗前：胃体小弯侧可见较广泛胃壁增厚区，上至贲门，下至胃角区，最厚处约2.4cm，黏膜面不规则，浆膜面毛糙，可见多发小结节灶。胃左、腹腔干区可见多个肿大淋巴结，大者约1.7cm×1.0cm。腹主动脉周围、盆腔未见明确肿大淋巴结。

化疗后：“胃癌化疗4周期后”复查，胃充盈欠佳，胃小弯侧胃壁稍厚，较化疗前相比略好转。原胃左、腹腔干周围多发肿大淋巴结较前明显缩小，腹腔数个小淋巴结，大者约0.5cm；余腹盆腔、腹膜后及腹股沟区未见明确新发肿大淋巴结。

3.内镜检查（图3）

图3 内镜检查化疗前与化疗后对照

化疗前：贲门嵴根至胃体及部分胃体溃疡性肿物，距门齿39~45cm，溃疡深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，质脆，触之易出血，考虑胃癌。

化疗后：胃底体交界及部分胃体可见溃疡性改变，考虑为化疗后改变。与本院2009年6月3日胃镜检查相比，病变局部有好转，Hp（+++）。

操作细节：

（1）手术指征：根据患者术前化疗前后的影像学资料及内镜资料显示，经4周期新辅助化疗后，病变局部及转移淋巴结均较前明显好转，疗效评价为PR，患者化疗前分期为T₄N_xM₀（Ⅲb期），化疗后根据影像学检查结果，分期考虑为T₃N_xM₀（Ⅲa期），局部已经达到降期效果，考虑进一步化疗降期效果不明显，具备手术探查指征。

（2）可切除性判断：根据新辅助化疗前后影像学资料重新术前分期的结果，对其可切除性予以判断。

（3） 新辅助化疗时机：不主张化疗很长时间，因为这有可能导致部分患者丧失手术机会。化疗后应及时评估疗效（一般不超过6周），如评价有效，应及时手术。一般手术时机选择在化疗后的3~4周。

（4）手术探查：探查腹腔无腹水，网膜、腹膜及盆腔未见转移播散结节，肝脏无转移结节。肿瘤位于胃窦部，侵及胃体大弯侧，小弯侧约6cm，大弯侧约8cm，局部侵及浆膜，后壁与胰腺被膜关系密切，胃壁僵硬，胃腔狭窄。周围第6、8、9、10组淋巴结肿大明显，部分融合成团，考虑转移，由于病变累及胃部2个区域，周围淋巴结转移明显，根据探查结果决定行全胃切除术+间置空肠代胃术。

（5）手术操作：手术的目的是争取做到肿瘤的R0切除。原则是手术将病灶充分切除，彻底廓清第1、2站淋巴（D1、D2术式）。由于并发症与手术操作及术式的关系相当密切，具体的术式选择可以说手术实施者是应根据患者具体情况以安全为原则来操作。我们认为在临床分期相同的患者中，肿块R0切除率对预后的改善更有意义。

（6）切缘：由于术前化疗的作用，部分肿瘤可能缩小，甚至边界已不清晰，术中除仔细探查明确肿瘤位置后再行切除手术外，如对切除的边界存在疑问，应及时行术中冰冻活检明确。对“皮革胃”或部分病变范围较大“浸润溃疡型”的胃癌，应该考虑在保证手术安全原则的条件下行全胃切除术。

术后病理及疗效观察：

（1）大体标本（图4）：

图4 大体标本

（2）镜下病理：（胃癌新辅助化疗后全胃切除标本）胃体小弯侧局限溃疡型低分化腺癌，大部分呈低分化黏液腺癌形态，部分呈印戒细胞癌，肿瘤轻度退变，符合轻度治疗后改变，侵及浆膜外脂肪组织，未累及幽门及十二指肠，上下切缘未见癌。周围胃黏膜呈慢性炎。另于幽门及十二指肠壁见胰腺组织，未见癌组织累及。网膜组织未见癌。淋巴结未见转移性癌（3/24），其中No1 0/1，No2 0/1，No3 1/1，No4 0/11，No5 0，No6 0/1，No7 1/5，No8a+12a 0/2，No9+11p 1/2，HER-2（-），TOP2A（+）。目前正在进行术后化疗。无肿瘤复发迹象。