胃癌患者虽经根治性手术，仍有50%左右的患者术后因各种复发和转移导致治疗失败，其中肝转移约占8%~10%，也有报道为5%~29%。胃癌肝转移因其常呈多灶性、弥漫分布、常合并腹膜转移或远处脏器转移、同时伴有原发灶的广泛浸润，使手术治疗的难度大为增加。有报道胃癌肝转移患者姑息性化疗平均生存率期为6个月，近年来，胃癌肝转移的手术治疗愈来愈受到临床关注。

1.病史

患者男性，55岁，自觉上腹部隐痛不适一年，伴反酸，无明显嗳气。偶伴有大便颜色发黑。当地医院检查确诊胃癌伴肝转移。之后予以10次化疗，化疗方案为5-FU 2.5g（第2、3天）+CF 0.3g（第2、3天）+奥沙利铂120mg（第1天），并继续口服希罗达半年。为求进一步诊治而来笔者单位求治，以“胃癌肝转移”收入院，复查，CT评价疗效PR，拟手术治疗。查体：未见明确阳性体征实验室检查：肝肾功能已恢复正常，血肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4连续检测均处于正常范围。

2.影像学检查

（1）Bus：正常。

（2）上消化道气钡双重对比造影（图1）：胃窦前壁可见大小约2.1cm×3.0cm类圆形充盈缺损，边缘清楚可见浅分叶，未见龛影，局部胃壁略僵直。提示：胃窦癌。

图1 上消化道气钡双重对比造影

（3）腹部CT（图2）：胃窦前壁局限性增厚，最厚处达0.8cm，肝脏右前叶转移瘤，约3.5cm×4.2cm。

A. 胃癌病灶

B. 右肝孤立转移灶

图2

3.内镜检查

胃体癌。

诊治细节

（1）手术指征：临床上确诊胃癌肝转移，胃癌原发病灶可行根治性切除（同时性转移），肝转移灶数量在3个以下，无肝脏以外的其他脏器转移，无左锁骨上淋巴结或腹主动脉旁淋巴结转移，无腹膜种植，且患者术前肝脏储备功能正常，因此首先选择手术治疗。

（2）探查结果：首先探查腹腔内无腹水，盆腔未见转移播散结节。胆、胰、脾未见异常。之后探查肝脏，肝脏质软，色红，无肝硬化表现，右肝可见转移结节，为5cm×6cm，余肝未触及明显转移结节。表明肝脏为孤立转移灶，与术前影像学判断相符合。最后探查原发灶，胃体远端大弯侧可触及肿瘤位，约3.5cm×3.0cm，累及浆膜。胃周未见明确肿大淋巴结。

（3）手术过程：首先在明确原发灶可切除的基础上，必须探查确定肝转移灶的可切除性。本例探查肝脏为孤立转移灶，可手术切除，先行切除肝转移病灶。首先取右上腹肋缘下切口，逐层次切开进腹。距右肝转移瘤边缘2cm确定切除线，沿预定切除线完整切除肿瘤及其周围部分肝组织，创面彻底止血。然后常规行远端胃大部切除术，D2淋巴结清扫。

术后病理及疗效观察

（1）大体病理：（略）。

（2）镜下病理：（胃体）胃体大弯侧溃疡型中分化腺癌，肿瘤累及黏膜范围约为3.5cm×3.0cm，癌组织浸润胃壁全层，达浆膜层，未累及幽门环，淋巴结未见转移癌（0/10）。（肝右叶）肝脏被膜下区查见转移性腺癌结节，大部坏死。

（3）随访。