胰腺癌恶性度高，预后差，早期难以发现，患者就诊时往往已无法手术切除。手术切除为目前胰腺癌治疗的首选手段，然而仅20%~40%左右的胰腺癌患者可以通过手术切除，即使实施了“根治性”手术切除，患者的五年生存率也不超过30%，超过一半患者的肿瘤将在五年之内复发。外科切除后如此高的复发率可能与术后微小病灶残留有关，为减少复发许多病例接受了术后放射治疗，然而由于胰腺位置深处腹膜后，周围有脊髓、肾脏、肝脏、小肠等放射敏感器官，放射治疗的剂量受到很大的限制。术中放疗是在直视条件下，利用电子线对肿瘤组织或瘤床进行一次大剂量照射，具有能被照射区暴露充分、靶区照射精确和周围脏器保护好的优点，其单次大剂量照射超过细胞存活曲线的肩剂量，不利于肿瘤细胞的恢复，与同等剂量分次外照射相比，具有更高的生物学效应。本病例将结合目前对该争议研究热点以及笔者单位腹部外科胰腺专业组对该问题的理解进行探讨。

男性，68岁。

主诉：上腹部不适3个月。

现病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，逐渐加重，向腰背部放射，需口服止疼药物才能控制。无全身皮肤黏膜黄疸及小便发黄。无发热及体重下降。外院行CT检查发现胰腺占位。

查体：未见皮肤、巩膜中度黄染。未见出血点。浅表淋巴结未及肿大。腹部查体无阳性体征。

辅助检查：

1.实验室检查：血生化：ALT：14U/L，AST：16U/L，GGT：26U/L，TBil：39.8μmol/ L，DBil10.7mmol/L。血尿常规无异常；肿瘤标志物CA19-9：61.09U/ml（高于正常值），CEA：192.8（高于正常值）。

2.B超：腹膜后（胰腺下方）探及低回声结节，约2.6cm。考虑肿大淋巴结。

3.CT：腹膜后见肿大淋巴结，融合成团，直径2.3cm，呈不均匀强化，包绕肠系膜上动脉及其分支。CT诊断：腹膜后肿大淋巴结，恶性。

4.MRI：肠系膜上动脉下方见团块状软组织影，约4.7cm×2.5cm×4.3cm，形态不规则，边界欠清晰，T₁WI为低信号，T₂WI/FS为不均匀高信号，内见囊状高信号影，DWI亦为高信号影，肿物与肠系膜上动脉下缘及系膜根部小血管关系密切。

MRI诊断：肠系膜上动脉下方肿物，考虑为转移淋巴结可能大。

术前讨论：①影像学检查及肿瘤标志物化验结果提示胰腺癌可能性大；②术前判断肿瘤无法完整切除；③患者无心、肺等重要脏器功能障碍，未发现肝内及远隔部位转移。

操作细节：麻醉成功后，常规开腹探查，打开十二指肠外侧腹膜，行Kocher切开，向内游离十二指肠，打开胃结肠韧带，探查发现肿瘤位于胰腺钩突部，约4cm×5cm，累及肠系膜上动脉。下腔静脉旁可及肿大质硬淋巴结，予以切除送冰冻病理，报告为腺癌。行术中细胞学穿刺及冰冻活检均发现癌细胞。遂行内引流术，根据肿瘤大小选择6cm限光筒行术中放疗12Mev 1100cGy（图1）。

术中冰冻病理：腺癌。

术后及随访情况：患者术后恢复顺利，疼痛明显缓解，术后2周出院。术后3个月复查CT，报告胰腺区腹膜后结节包绕肠系膜上动脉及其分支，较前缩小，现约1.5cm×0.8cm。术前及术后CT图片对照如图2~图4。

图1 术中放疗限光筒内所见

图2 术前CT

图3 术后1个月CT

图4 术后3个月CT