胰十二指肠切除术是壶腹周围癌的根治性治疗方法，但术后有一定的死亡率，20世纪80年代前死亡率可达10%~44%，20世纪80年代后降为0~5%；而并发症以往可达40%~60%，在外科技术熟练程度增高和专业化队伍建设的推动下，死亡率和并发症近年来已明显下降。其主要并发症包括：术后出血、感染、胃排空延迟、胰瘘、胆瘘等。从医疗角度，与术后并发症和死亡率有关的因素包括：①医院的规模；②有无外科手术专业组；③外科医生的经验。而术后的特殊护理和术后并发症的积极处置，对预防和治疗并发症、降低死亡率有重要意义。

病史：女性，49岁。

上腹部痛，食欲下降、体重减轻；伴周身皮肤、巩膜黄染约1个月。

外院腹部CT：胰头处实性病变，恶性，伴低位胆道梗阻。

体征：一般状况好，浅表淋巴结未及肿大，巩膜及周身皮肤黄染，腹部查体无阳性体征。

实验室检查：血常规正常。血生化：血总胆红素229μmol/L，直接胆红素153μmol/L，间接胆红素76μmol/L。胰腺功能（淀粉酶、血糖等）等实验室检查均未见异常。胰腺肿瘤标志物：CA19-9、CEA1.15、CA242均在正常范围内。

影像学检查：

腹部B超：肝内胆管扩张，胆囊充盈，壁厚、毛糙，肝外胆管内径1.4cm，胰头低回声结节，约2.8cm。B超诊断：肝内外胆管扩张（考虑胰头占位）；慢性胆囊炎。

腹部MRI平扫+增强：左右肝管、胆总管扩张，胆囊增大，胰管扩张。胰头占位2.0cm×2.1cm，T₁WI呈低信号，T₂WI及T₂WI /FS为中低信号。印象：低位胆道梗阻，胰头占位（图1）。

图1 腹部MRI平扫+增强

术前诊断：

梗阻性黄疸

胰头癌

慢性胆囊炎

手术：

全麻下手术治疗，探查见胰头部肿物2.5cm×2.0cm，未累及下腔静脉及肠系膜血管，行胰十二指肠切除术。

胰瘘、胃瘫诊治经过：

术后早期病情平稳，术后第六天拔除胃管，术后第七天突发左中腹持续性疼痛，阵发性加重，胰肠吻合口旁引流管引流量达270~330ml/d，引流液淀粉酶21 443U/L。腹部B超提示右中腹7cm×3cm局限积液区。术后第九天进流质饮食后出现腹痛，感腹胀，恶心、呕吐，呕吐后舒适。上消化道造影检查提示：胃内大量滞留液，患者口服泛影葡胺40ml，未见明确胃蠕动。嘱患者旋转一周后，可见造影剂流入小肠，胃-小肠吻合口及小肠-小肠侧侧吻合口尚通畅。印象：胃内大量滞留液，动力差（图2）。综上诊断为胰十二指肠切除术后胰瘘、胃瘫。

图2 胰十二指肠切除术后胃瘫上消化道造影表现

治疗：予保守治疗，腹腔引流管引流量逐渐减少，胃肠减压，引流量900~1200ml/d，同时给予每日洗胃、胃动力药、营养支持治疗，辅以中医针灸治疗，上诉症状逐渐缓解，胃肠减压量逐渐减少，夹闭胃管后无不适主诉，复查上消化道造影胃液无明显滞留，胃蠕动良好。拔除胃管后进流食，经观察无不适主诉。胰瘘发生后第十八天拔除腹腔各引流管，经观察病情无反复出院，术后半年随访患者健康。