十二指肠Vater壶腹部是胰管和胆总管的终末段汇合部，开口于十二指肠中后壁上，形成十二指肠乳头，壶腹周围癌发病率低于胰头癌，列第二位，传统的手术治疗方式是行胰十二指肠切除术，但与胰头癌比，Vater壶腹部癌的手术切除率和预后有较大差别，其生物学行为明显好于胰头癌。由于胰十二指肠切除术创伤大，并发症高和有一定的死亡率，研究认为早期Vater壶腹部癌行肿瘤局部切除术，可达到与胰十二指肠切除术一致的治疗效果，并且术后短期及长期并发症低于胰十二指肠切除术。

患者，女性，53岁。

主诉：腹泻1年，磁共振检查发现壶腹占位性病变10天

现病史：患者于1年前开始腹泻，2~3次/日，为水样便，无腹痛腹胀等不适，饮食正常，行便常规检查未见异常，未经治疗，近日患者消瘦较前明显，腹泻症状不见好转，于10天前患者于当地医院行腹腔超声检查，见胆系扩张考虑可能为壶腹占位性病变，磁共振检查见十二指肠壶腹部占位。为进一步治疗来笔者单位求治，以“壶腹占位”收入院。

查体：患者一般状况好，浅表淋巴结未及肿大，无黄疸，腹部未见明确阳性体征。

辅助检查：

1） 内镜所见：十二指肠球部未见明显异常，十二指肠乳头肿胀明显，黏膜粗糙（图1）。内镜超声示：乳头及壶腹部位有一大小约为19mm×15mm低回声占位性病变，病变回声欠均匀，边界欠清楚（图2）。病变与胆总管下段关系密切且分界欠清楚，胆总管下段狭窄，狭窄以上胆总管扩张明显，扩张胆总管最大内径为11.5mm。病变与胰头关系密切且分界欠清楚，胰管扩张明显。病变周围未见肿大淋巴结。内镜诊断：壶腹部低回声占位，考虑为癌，合并低位胆道梗阻。

图1 十二指肠镜

图2 内镜超声

2） 腹部CT：肝内外胆管扩张，胆囊略大，胰腺形态正常，未见异常密度及强化影，胰管扩张，可见“双管征”，胆总管末端未见异常密度及强化。CT印象：肝内外胆管扩张、胰管扩张（图3）。

图3 腹部CT

3） 腹部MR平扫＋MRCP（图4）：左右肝管、胆总管扩张，胆囊增大，胰管扩张。壶腹部管腔呈水平样截断，局部软组织影略多，T₁WI呈等信号，T₂WI及T₂WI /FS为稍高信号。胰腺未见明确占位。印象：低位胆道梗阻，壶腹部软组织增多。

图4 腹部MRI平扫＋MRCP

手术要点（图5）：

1. 切口选择 可选择上腹正中切口或经腹直肌切口。

2. 开腹探查肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹主动脉旁、腹盆等部位，证实有无转移。

3. 钝性分离胰头后方至下腔静脉间隙左缘，游离胰头前方覆盖的网膜组织至完全显露胰头表面。

4. 以壶腹乳头部肿瘤为中心，在其上方1.5~2cm处横断十二指肠，从外侧切缘至肿瘤下方1.5~2cm肠壁内缘，沿此线切断肠管。

5. 提起中间离断的十二指肠与瘤体，弧形切除与其相连的胰头组织，断面缝扎止血，胰管内插入相匹配的硅胶管，缝合固定以防滑脱。十二指肠远侧断端上提，内靠覆盖胰头残端，紧密缝合一周。胰管内留置的硅胶管由十二指肠引出至体外。

图5 切除示意图

6. 距屈氏韧带15cm处切断空肠，远端从结肠后提至肝下，与十二指肠近端行端-端吻合。胆总管与十二指肠行端-侧吻合。胆总管内置T形管引出体外。

7. 肝下术区放置两根引流管至体外。

术后病理：

（壶腹部肿瘤）冰冻切片2及冰冻切片3，余（壶腹部肿瘤）冰冻切片1：十二指肠黏膜腺上皮中度及重度不典型增生，局灶癌变，累及黏膜肌层，未累及肌层、周围胰管及胰腺组织，切缘净。

周围淋巴结：未见癌（0/1）。

随访：术后每3个月随访1次，包括肝功能、CEA、腹部B超、胸片正侧位等，每年行CT检查1次。现已随访14个月，无复发转移迹象。