自1963年美国Pittsburgh大学医学院Thomas E Starzl实施世界首例人类异体原位肝移植手术以来，随着肝移植手术技术的不断成熟以及新型免疫抑制剂的不断出现，全世界肝移植手术已超过10万例次。我国自20世纪90年代以来肝移植也出现了“井喷式”发展，我国肝移植年度例数最高峰时已达3000余例，其规模仅次于美国，居全球第二位。肝移植已成为治疗肝细胞肝癌的一项重要手段。肝移植手术与肝切除术相比，具有几乎不受肿瘤部位及肝储备功能影响的限制，可最大限度切除病肝，去除肝癌发生的肝炎、肝硬化背景，降低肝癌复发几率等优点，对合并肝硬化肝功能失代偿的小肝癌患者的治疗中，肝移植术疗效优于肝切除术已成为共识。

主诉：患者男性，43岁，主因“腹胀、乏力1个月，发现左肝占位，胸、腹水1周”入院。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现腹部饱胀不适，伴纳差、消瘦、乏力，无发热及恶心呕吐，在当地医院行腹部B超及CT检查，发现左肝占位，胸、腹腔积液，外院诊断为“左肝占位（肝癌），肝硬化并胸、腹水”。既往乙型肝炎病史不详，银屑病病史20年，糖尿病病史4年。

查体：皮肤、巩膜中度黄染，胸、背部见多处蜘蛛痣，皮肤多处脱屑，肝掌（＋），腹水征（＋），双下肢水肿，余（-）。

实验室检查：血常规：HGB：91g/L，PLT：87G/L；尿、便常规未见明显异常；肝功能：ALT 81IU/L，AST 139IU/L，Tbil 35.8mmol/L，TP 86.6g/L，ALB 34.5g/L；肿瘤标志物：AFP 114.8ng/ml，FER 10.4ng/ml，CEA 6.18ng/ml；凝血系统功能：PT 19.8s，PT（a）39.9%、APTT 45.9s，FIB 0.9g/L；病毒指标：“乙肝大三阳”，CMV（巨细胞病毒）-IgG（+）。

辅助检查：

入院后完善相关检查，心电图未见明显异常；胸片见双侧胸腔少量积液，未见明确转移灶；腹部B超：腹腔大量积液，肝左外叶Ⅲ段见约4.0cm×4.0cm×3.0cm肿物，考虑为癌。腹部CT：腹腔大量积液，肝脏体积缩小，表面波浪状。脾脏增大。肝左外叶见一约4.0cm×4.0cm×4.0cm肿物，平扫低密度，增强扫描动脉期呈高密度，门脉期低于周围肝实质密度，考虑为肝癌（图1）。

图1 术前CT片

B超、CT提示：重度肝硬化，胸、腹水，脾大，肝左外叶占位

术前诊断：

乙肝肝硬化并肝功能衰竭（Child C级）

肝左外叶肝细胞肝癌

糖尿病

银屑病

术前讨论：①本例患者有重度肝硬化，出现大量腹水及胸腔积液，肝功能属Child-Pugh C级，肝功能衰竭期，肝移植是唯一彻底解决肝功能衰竭的途径；②患者在乙肝肝硬化背景下又罹患肝癌，因肝功能已进入衰竭期，为肝切除术或介入治疗的禁忌证，只有肝移植不受肝功能失代偿限制，并能在去除病灶的同时，去除肝癌发生的乙肝肝硬化背景；③肿瘤为单发，直径<5cm，未侵犯大血管，无淋巴结或远处转移，符合国际公认的肝癌肝移植Milan标准（见后）；④患者有糖尿病病史、银屑病，在术后使用包括糖皮质激素在内的免疫抑制剂可能引起血糖升高以及银屑病症状加重，但并非手术禁忌证，术后注意加强监测并对症处理。

操作细节：全身麻醉下，取上腹部肋缘下 “人” 字形切口；术中探查见腹腔淡黄色腹水约1000ml，肝脏重度肝硬化，全肝弥漫硬化结节，肝体积明显缩小，左肝Ⅲ段见一4.0cm×4.0cm×3.0cm新生物，周围见直径0.2cm、0.4cm卫星结节各一（图1~图3）。游离左右肝周各韧带，解剖第一肝门，充分游离门静脉、肝动脉、胆总管，游离暴露肝后下腔静脉，切除病肝，植入供肝（热缺血时间3min），按经典原位肝移植方法，依次分别行供肝和受体的肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆管端端吻合，无肝期61分钟，各血管及胆道吻合满意，复流后新肝颜色恢复正常，无肿胀，腔静脉、门静脉血流通畅，肝动脉搏动良好，胆总管术中即有胆汁流出（图4）。手术顺利，术中出血约2000ml，输注RBC 2000ml，新鲜冰冻血浆800ml，左、右膈下及肝门区各放置引流管一根，胆道未留置支架管。术中给予单克隆抗体舒莱（Basiliximab）20mg作为免疫抑制诱导。术中未行腔静脉或门静脉转流，术后麻醉清醒，带气管插管回SICU。

图9-2 术中探查肝脏情况

图9-3 切除标本

A. 切除病肝；B. 肿瘤

术后予营养支持、抗感染、抗病毒、抗真菌以及免疫抑制治疗［FK506+霉酚酸酯（MMF） +甲泼尼龙（Pred）三联方案］，术后肝功能恢复良好，术后3日开始进食，1周后恢复正常饮食，下地活动自如，10日后拆线。因患者术前已有糖尿病，除密切监测血糖外，加大MMF用量，术后3周开始激素减量，3个月后完全撤除激素。

图9-4 供肝复流后情况

组织学检查及术后疗效观察：混合性肝细胞肝癌（肝细胞肝癌合并胆管细胞性肝癌），部分呈神经内分泌分化倾向，肿瘤累及肝被膜，距肿瘤0.7cm和2cm处可见2个卫星灶。周围肝组织呈广泛性结节性肝硬化改变。肝门区淋巴结未见转移癌（0/4）。

随访：患者出院后继续行免疫抑制治疗（FK506+MMF+Pred）以及抗乙肝病毒及巨细胞病毒治疗（口服Lamivudine+阿昔洛韦），激素逐渐减量，术后3个月时完全撤除，术后每1个月随访1次，复查包括肝功能、AFP、血糖、血FK506浓度、腹部B超、胸片正侧位等，每3个月行CT检查1次。随访至12个月时，肝功能均无特殊异常，但患者出现胸腔积液，穿刺发现癌细胞，1个月后因全身多发肺、骨转移全身衰竭去世。