由于尾状叶位置深在，手术显露困难，且毗邻下腔静脉、肝静脉、门静脉等重要血管，一直是肝脏外科手术中风险最大，对手术技术要求最高的部位。尽管肝脏尾状叶肿瘤手术切除难度大，但手术切除仍是该部位肿瘤获得根治的唯一方法，肝尾状叶恶性肿瘤的手术切除是有必要的，而且在技术上是可行的。解剖学研究将尾状叶分为三部分：Spiegel叶、腔静脉旁部和尾状突部（图1），肝尾状叶有其独特的解剖学特点，其供血动脉、胆管较细小，可分别来自于左右肝动脉及左右肝管，而回流静脉大多直接汇入下腔静脉，少数汇入右肝静脉或肝中静脉。

图1 尾状叶解剖结构图

SP：Spiegel叶；PP：腔静脉旁部；CP：尾状突部

主诉：患者男性，52岁，主因上腹部不适1个月，查体发现肝占位10余日。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现右上腹不适，无发热及恶心呕吐，在当地医院行腹部B超检查，发现肝尾状叶占位。乙型肝炎病史不详。

查体：未见明确阳性体征。

辅助检查：入院后完善相关检查，血、尿、大便常规未见明显异常；肝功能：ALT 100IU/L，AST 54IU/L，Tbil 21mmol/L，TP 72g/L，ALB 37.3g/L；肿瘤标志物：AFP 2.3ng/ml，FER：698ng/ml，CEA：1.77ng/ml；乙肝小三阳，肾功能、凝血功能未见异常；心电图、胸部正侧位未见明显异常；腹部B超：肝内第二肝门区探及中强回声肿物，内回声不均匀，有低回声区。约8.0cm，边界清，肿物邻近门静脉左支主干及腔静脉，考虑为癌。腹部CT：肝尾状叶见一约5.0cm×6.0cm×6.0cm肿物，紧邻腔静脉及门静脉左支主干，平扫低密度，增强扫描动脉期呈高密度，门脉期低于周围肝实质密度，考虑为尾状叶肝癌（图2）。

术前讨论：①本例患者为乙肝病毒携带者，AFP虽然正常，但增强CT扫描肿瘤呈典型的“快进快出”表现，考虑肝细胞肝癌诊断明确。手术是唯一根治的手段。②肿瘤位置紧邻大血管，与第一、二、三肝门均关系紧密，尤其是与肝静脉汇入处的第二肝门处最为危险，手术难度及风险极高。③术前阅片，肿瘤虽然压迫腔静脉第二肝门及门静脉主干，但肿瘤周围有假包膜，实际为间隙，而非真正肿瘤侵犯血管，有切除可能。④患者无心、肺等重要脏器功能障碍；未发现肝内及远隔部位转移；肝脏功能代偿良好，Child-Pugh A级预计残肝功能可以代偿；无手术禁忌。

图2 肝尾状叶占位CT

操作细节：全身麻醉下取右侧肋缘下“人”字形切口；术中探查见肝脏各叶大小比例基本正常，尾状叶探及8.0cm×9.0cm×9.0cm肿物，向左肝脏面凸出。首先充分游离左右肝周各韧带，解剖第一肝门，切断、结扎左肝动脉发出的肿瘤营养血管，向上分离肝左叶至第二肝门，将肝左叶完全掀起，分离尾状叶与左肝相通分支，并于第一肝门预置阻断带，右膈下置大纱垫将右肝托起至切口区域，应用术中超声探查全肝，将右肝翻起，沿下腔静脉仔细解剖第三肝门，切断并结扎沿途肝短静脉至第二肝门水平，完全暴露尾状叶，距离肿瘤外1cm确定切除线并以电刀标记；沿预定切除线封扎数根牵引线；采用超吸刀（CUSA）逐层分离肝组织，创面渗血予以电凝或缝扎止血，直径大于1mm的管道组织均于清晰显露后结扎切断。完整切除肿瘤及周围部分正常肝组织（图3，图4），手术顺利，术中出血约300ml，未阻断肝门，术后恢复顺利。

组织学检查及术后疗效观察：中分化肝细胞肝癌，Ⅱ级，基底及侧切缘净，局部累及肝被膜伴出血及坏死。

图3 尾状叶切除术后肝创面

图4 切除标本

随访：术后每3个月随访1次，包括肝功能、AFP、腹部B超、胸片正侧位等，每年行CT检查1次。随访至18个月时，患者出现腰部疼痛，行骨扫描及腰椎MRI，发现腰椎转移，行转移灶局部放疗，症状缓解，随访至24个月时，患者疾病未进展，仍带瘤生存。