射频消融技术（radiofrequency ablation，RFA）是继手术及介入治疗之后的肝癌治疗中应用最广、发展最快的治疗方法，是肝癌根治性治疗手段之一；并逐步在无法手术切除肝癌的患者治疗方面确立了重要地位。其治疗原理是将射频电极直接插入肝癌组织内，射频发生器产生的高频电流（460kHz）通过射频电极针传到周围组织，组织中的离子发生震荡、摩擦生热，局部温度升高可达90~120℃，局部癌组织细胞发生凝固性坏死；同时射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反应带，直径小于3mm的肝动脉、肝静脉和门静脉发生栓塞，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外，由于射频的热效应可增强机体的免疫力，从而抑制肿瘤的生长。

RFA治疗的途径有三种：

（1）超声或CT导向下经皮RFA：超声或CT导向下经皮RFA，具有创伤小，操作简便，可反复应用，术后恢复快的优点，部分可在门诊进行治疗，这体现了肝癌微创治疗的优势，是目前最常用的方法。

（2）腹腔镜下RFA：腹腔镜下RFA可同时应用腹腔镜超声，能检出其他影像技术不能检出的较小肝脏肿瘤，对判断是否有腹腔转移具有较好的效果。但腹腔镜超声探头较昂贵，射频针不能与超声探头平行地刺入肿瘤，并且存在麻醉的风险，国内较少应用。

（3）术中RFA：在开腹手术过程中超声引导下置入射频电极治疗，有更大的自由度，使经皮治疗较困难的病灶（如邻近膈肌、肠道、胆囊的肿瘤）较容易地治疗；对于多发性病变，术中可在切除较大病灶后，再用RFA治疗较小病灶，能避免大范围切除可能引起的肝功能衰竭，而且可以在术中暂时阻断肝动脉及门静脉的方法，短时间阻断肝脏血流，从而增加消融的体积。缺点为：开腹手术创伤大，需要全麻或硬膜外麻醉，术后患者恢复慢，治疗费用增加。

女性患者，67岁，腹胀、腹痛一周入院；既往肝炎病史10余年；入院检查：室上性早搏合并阵房速；肝脏储备功能检测ICGR15 24.6%（<10%）；凝血功能异常：凝血酶原活动度46%，FIB1.8g/L，脾功能亢进。

病例特点：

1.肿瘤部位特殊

Ⅳ段，多灶，位于肝被膜下，肿瘤贴邻膈肌，如无术中分离，无法避免射频消融治疗引起的邻近脏器的损伤；不适合经皮射频消融治疗。

2.肝脏功能较差

重度肝硬化合并脾功能亢进，无法耐受肝脏手术切除的创伤。

3.重要脏器功能异常

肝脏储备功能低下、凝血功能异常、室上性心律失常。

4.术前诊治意见

因存在肝硬化、肝功能不良、脾大、脾亢合并重要脏器功能障碍以及肝脏肿瘤部位特殊，可选择开腹探查+射频消融治疗。

影像学资料：

1.术前超声造影

肝左叶肿物4.2cm×3.8cm，内回声不均，可见明显血流信号，超声造影符合肿瘤“快进快出”的特征，考虑为原发性肝癌。

2.术前肝脏CT

提示肝脏膈顶部肿物，影像学表现符合原发性肝癌，周围伴子灶（图1）。

图1 Ⅳ、Ⅷ段交界肝脏肿瘤，大小4.5cm×4.0cm，另距肿瘤左侧1cm处可见一子灶，大小1.0cm×0.8cm

手术操作细节：

1.全麻生效后，右肋下小切口逐层入腹，进行手术探查，发现重度肝硬化合并肝脏体积明显萎缩，肝脏膈面与膈肌黏连明显（图2）。

2.术中超声探查结果提示 Ⅳ、Ⅷ段交界肝脏肿瘤，大小4.5cm×4.0cm，邻近膈肌、位于肝脏被膜下；另距肿瘤左侧1cm处可见一子灶，大小1.0cm×0.8cm（图3）。

图2 探查发现重度肝硬化合并肝脏体积明显萎缩，肝脏膈面与膈肌黏连明显

图3 术中超声探查

3.完全游离左肝后，将左肝游离缘完全用纱布垫保护并托起左肝，在术中超声导引定位下穿刺活检，快速病理结果提示：肝细胞肝癌（图4）。

4.超声定位下明确穿刺针的入针角度和消融方案（图5）。

图4 术中超声导引定位下穿刺活检

图5 超声定位下明确穿刺针的入针角度和消融方案

5.在术中超声定位下分四个消融周期，逐步消融肿瘤病灶，达到约5.5~6.0cm的消融范围，并将子灶同期消融（图6）。

6.手术示意图，患者在术后一周出院（图7）。

组织学检查和疗效观察：

术后病理结果：中分化肝细胞肝癌。

术后复查，治疗效果评估：术后7个月复查CT，肝左叶可见低密度灶，符合术后完全消融改变；临床随访24个月患者无瘤生存（图8）。

图6 在术中超声定位下射频消融

图7 手术示意图

图8 术后7个月复查CT，肝左叶可见低密度灶