【疾病概述】

妊娠合并心脏疾病时，人们通常希望以保守治疗为主，待分娩或胎儿成熟后再行手术以减少手术所可能引起的流产及早产发生。但当病情严重危及生命，手术不可避免时，在手术同时如何确保胎儿安全成为重要问题。目前，国内外多为心脏瓣膜置换术中同时行剖宫产术或子宫切除术。本例患者为二尖瓣置换术后机械瓣膜梗阻，心脏功能Ⅳ级，于妊娠31周⁺⁵行体外循环下二尖瓣再次替换术，术后49天行子宫下段剖宫产术娩出一女活婴。

【病例介绍】

患者31岁，因“停经近8月，胸闷、气短1周”为主诉于2007年7月3日入院。

现病史：末次月经2006年12月2日，预产期2007年9月9日。患者入院前1周出现活动后心悸，胸闷，气短，逐渐加重，近2日静息状态下上述症状亦明显，且夜间不能平卧，端坐呼吸，机械瓣开瓣音消失。偶有咳嗽，无粉红色泡沫痰，无腹痛及阴道流血流液，急来我院。

既往史：患者因风湿性心脏病曾于1997年行二尖瓣置换术，术后规律口服苄丙酮香豆素（华法林）抗凝治疗，病情平稳，可承担日常体力劳动。患者因计划妊娠于2月前隔日口服华法林，妊娠后停用抗凝药。

体格检查：体温36. 5℃，脉搏98次/分，血压110/70mmHg，呼吸26次/分。端坐呼吸，胸前壁可见术后瘢痕，心尖区机械瓣开瓣音不明显。腹膨隆，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。产科查体：宫高28. 5cm，腹围86cm，胎心率145次/分，臀位。

辅助检查：

心脏彩超：二尖瓣位可见人工金属瓣回声，仅一瓣片活动幅度较低，二尖瓣口血流速度明显加快，肺动脉收缩压约88mmHg。

产科彩超：双顶径7. 4cm，股骨长5. 2cm，羊水深4. 0cm，羊水指数14，胎儿颈部可见“U”型压迹。

心电图：窦性心动过速，心率123次/分。

入院诊断：1.孕2产0，妊娠30周⁺³，臀位；2.胎儿脐带绕颈一周；3.风湿性心脏病，二尖瓣置换术后机械瓣梗阻；4.心功能Ⅳ级。

患者入院后给予地塞米松促胎肺成熟、降低肺动脉高压、抗凝、改善心功能治疗。上述治疗后，心功能有所缓解，心功能Ⅲ级。但经食管超声复查心脏彩超见金属瓣片增厚，活动幅度减低，二尖瓣口血流速度明显加快4. 1m/s，跨瓣峰值压差约67mmHg，平均压差约42mmHg，关闭时探及少量反流信号。于2007年7月12日在全麻下行体外循环下二尖瓣再次替换术。术中产科医师全程胎心及超声监测，并使用药物抑制宫缩治疗，术后胎心监护，根据APTT调整肝素用量，监测胎儿宫内安危及生长状况，复查心脏、盆腔彩超及凝血功能无明显异常，保胎至38周⁺⁴，于心脏二次换瓣术后49天，2007年8月30日在联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女活婴，Apgar评分10分，出血200ml。术后病情平稳，恢复良好，于术后6日出院。