【疾病概述】

结核是由耐酸性结核分枝杆菌在全身引起的急、慢性感染。近年来，由于结核菌耐药及获得性免疫缺陷疾病的增加，使结核感染在世界范围内呈增多的趋势。而结核性腹膜炎是指杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，其途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起的，常可发现活动性肺结核，关节、骨、睾丸，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。

【病例介绍】

患者29岁，以“自然流产后6日，清宫术后发热6日”为主诉入院。

现病史：患者孕14周左右自然流产，流产后立即行清宫术，产后出现发热，最高体温达38. 3℃，给予头孢类抗炎治疗，未见好转，4日后体温进一步升高，达39. 8℃，遂转入我院治疗。急诊行阴道后穹隆穿刺术，刺出淡黄色液体10ml，给予甲磺酸帕珠沙星及奥硝唑抗炎治疗，体温不降，不伴寒战。患者病来进食少，睡眠可，小便正常，2日未排气，3日未排便。今晨给予开塞露后少量排便。

体格检查：体温38. 2℃，脉搏88次/分，血压84/50mmHg，呼吸16次/分。神清，无贫血貌，体型消瘦，消耗状态，心肺听诊未闻及异常，腹略胀，上腹压痛及反跳痛（+），肠鸣音弱，阴道少量流血，无流液，无双下肢水肿，四肢活动良好。

辅助检查：

盆腔彩超（2008-1-19）：子宫大小8. 3cm× 6. 7cm×5. 6cm，内膜稍厚，约1. 2cm，盆腔见大量游离液体，较深处4. 8cm。

腹部彩超（2008-1-19）：肝胆脾未见明显异常，盆腹腔积液，深约4. 0cm。

腹部DR（2008-1-21）：中腹见多个呈阶梯状排列的气液平面，肠管略扩张。符合肠梗阻表现。

胸部DR（2008-1-19）：未见异常。

腹水常规：李凡他试验（+），蛋白43. 7g/L，葡萄糖3. 22mmol/L，氯化物102mmol/L，淋巴细胞45%。

入院后请外科会诊，完善血培养，给予对症治疗，加强抗炎力度，宫腔拭子（2008-1-24）：未见细菌生长；血培养（2008-1-27）：棒状杆菌。2008年1月25日输注红细胞悬液2U，输血后两日体温下降至35℃，下降后再次升高，再行立位腹平片：符合肠梗阻表现，咽拭子及尿液未见真菌生长。盆腔彩超：盆腹腔大量游离液体，较深处7. 6cm，行盆腔CT平扫检查，结果回报（2008-1-28）：符合低位肠不全梗阻表现，不除外麻痹性肠梗阻，盆腹腔大量积液。后因肠梗阻症状无缓解，腹腔积液进行性增多，行开腹探查术，术中见腹腔大量积液，量约2 000ml，留取腹水标本，腹水呈黄绿色，清凉，伴少量悬浊物。以1/3 000氯己定反复冲洗腹腔后，探查见腹膜广泛炎性水肿增厚，腹腔肠管壁水肿样改变，肠管间、大网膜及与腹壁广泛粘连，宫体前壁浆膜面局部发红，双侧输卵管发红，水肿增粗，粘连于侧盆壁及盆底，输卵管口处可见少量脓苔样物，全腹浆膜面广泛细小点状改变。术中请普外科及妇科教授会诊，探查全腹未见肠管损伤，未见子宫穿孔，未见占位性病变，取腹膜及子宫浆膜送冷冻病理检查回报良性。于Douglas腔留置引流管两枚。术后转入ICU病房继续治疗。腹水标本未见细菌生长，结核菌涂片未找到结核菌。腹水常规提示，李凡他试验（+），细胞数0. 8G/L，淋巴细胞80%，蛋白41. 8g/L，氯化物106mmol/L，糖4. 58mmol/L。

患者次日状态平稳，转回我科继续治疗。2008年1月30日，再次出现发热，最高达39℃。追问病理科病理结果，提示腹膜肉芽肿性炎，结核可能性大，请结合临床。当日结核病院教授会诊，综合怀孕期腹痛、腹部包块及腹泻病史、抗炎治疗无效、术中描述改变、腹水常规检查结果，考虑结核性病变，建议抗结核治疗。同时完善腹腔引流液LDH及ADA检查，给予异烟肼300mg，每日一次静点，利福平0. 3g，每日一次静点，左氧氟沙星0. 4g，每日一次静点。LDH提示1341U/L，患者抗结核治疗后体温逐渐平稳，术后第4日排气，第5日拔管，停止胃肠减压，第7日拆线后转院继续行抗结核治疗。

1.针对患者入院时消瘦、发热，并且伴肠梗阻的表现，就治疗原则上来讲除对症缓解消耗、发热症状外，给予补液、抗炎、胃肠减压、促进排气等治疗。

2.要找出肠梗阻及发热的原因，行腹水及血液的生化检查，查腹水的原因，有无败血症以及有无胃肠道器质性或占位性的病变。

3.因患者肠梗阻保守治疗无任何好转，消耗症状进行性加重，行开腹探查术，找出肠梗阻及腹水原因。

4.通过术中所见及病理结果，充分结合临床以及综合会诊的意见，给予抗结核治疗，试验性治疗证实了患者所患为结核。