羊水栓塞是指分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、休克、DIC、肾衰竭或突发死亡的分娩严重并发症，发病率1∶5000～1∶8000不等，发生于足月妊娠时产妇死亡率70%～80%，近年研究认为，羊水栓塞的核心问题是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。羊水栓塞多发生于宫缩强、产程短以及高龄初产、多胎经产妇及手术产过程中，孕产妇突然发生的寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难、青紫及不明原因的休克和出血，应立即考虑羊水栓塞，迅速组织抢救。

患者36岁，以“停经9个月，胎动5个月，发现前置胎盘1个半月，下腹紧缩感1天”为主诉急诊入院。

现病史：平素月经规律，呈14岁7/25日型，经量中，无痛经。末次月经2007年7月5日，预产期2008年4月12日。停经50余天测尿HCG（+），确诊为早孕。停经50余天B超下可见胎心、胎芽。孕早期无放射线及药物接触史。孕早期无明显恶心呕吐。孕4个月始自觉胎动，活跃至今。孕期平稳，定期产检，无异常。孕7个半月当地检查发现前置胎盘。孕期无发热，无阴道流血流液，无头晕头痛，无视物模糊，双下肢水肿及膝下。孕期饮食睡眠可，二便如常。1天前，偶有下腹紧缩感，无腹痛，无阴道流血及流液，急诊入院。

体格检查：体温36.6℃，脉搏90次/分，血压120/84mmHg，呼吸18次/分。神清，未见贫血貌，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无阴道流血流液，双下肢水肿及膝，四肢活动良好。产科检查：呈纵产式腹型，宫高34cm，腹围99cm，胎心142次/分，单胎，头位，跨耻征阴性，未破膜。

辅助检查：

产科彩超：双顶径9.4cm，股骨长7.3cm，羊水深5.4cm，羊水指数16。提示晚孕，单胎头位。胎儿脐带绕颈两周，完全性前置胎盘。

NST：有反应型。

初步诊断：1.孕4产1，妊娠37周⁺¹，单胎，头位；2.胎儿脐带绕颈两周；3.完全性前置胎盘；4.一次剖宫产术后。

治疗原则：完善肝肾功能、血常规、血型等相关检查，监测胎儿宫内情况，一次剖宫产术后的前置胎盘为凶险性前置胎盘，胎盘植入的发生几率高，术前需充分向家属交代病情，术中极有可能发生大出血，保守治疗不见好转有切除子宫的可能性。

入院后第二天胎心监护示胎心频发减速，加之患者下腹有紧缩感，考虑目前存在胎儿窘迫，为抢救胎儿宜尽快终止妊娠，因有脐带绕颈两周及患者为一次剖宫产术后、完全性前置胎盘，应采取剖宫产为宜，并充分向家属交代病情严重性。

术中进腹困难，粘连极重，膀胱底位置上移，将前壁胎盘打洞后破膜取出一活女婴，体重3180g，50cm，头围34cm，胸围33cm。Apgar评分1分钟10分。胎儿娩出后立即给予地塞米松10mg预防羊水栓塞，术中见胎盘全部粘连，下段及宫颈内口处似有胎盘植入，剥离胎盘组织困难。胎儿娩出约12分钟后，患者突然出现咳嗽，随即呼吸困难，考虑为羊水栓塞，再次给予地塞米松20mg，立刻行气管插管，更改麻醉为全麻，行CVP监测。下段子宫肌壁菲薄，呈黄白色纤维样，剥离胎盘后的肌壁粗糙，仍有出血，连续缝扎止血，并填塞首尾相连的6块纱布与宫腔及子宫下段。术中取部分肌壁组织行病理，并紧急输血进行液体复苏。于CVP抽取20ml血液行病理检查其中羊水成分，急查DIC及血常规，术中DIC常规示PT、APTT、FIB均测不出，DD 6513μg/L、FDP 382.4mg/L。

向患者家属交代目前暂时保留子宫，但出血不可抑制，必要时需切除子宫，术中再次签字交代病情。经抗过敏、抗休克、支持治疗、液体复苏后，宫体收缩尚可，下段收缩较差，缩宫素20U+500ml乳酸钠林格液中持续静滴，并留置腹腔引流管一枚，于道格拉斯腔内。向患者家属交代术中发生羊水栓塞及DIC的情况，病情危重需转ICU抢救，必要时将子宫切除，关腹后发现阴道内大量血液，未见凝血块。消毒内诊阴道大量不凝血，宫颈及下段如袖口状，几乎无收缩。累计失血量达6000～7000ml。给予低分子肝素钙皮下注射并输注凝血酶原复合物800U，申请血浆及继续输血输液。再次向患者家属交代目前情况，为抢救患者生命需要切除子宫，家属签字同意后，拟行子宫切除术。由于膀胱粘连极重，失去正常解剖结构，术中将膀胱前壁打开一长约4cm横口，请泌尿外科医师给予缝合修补。常规行子宫次全切除术，腹腔内再置一枚引流管。置小硅胶管引流一枚于腹直肌后。术后阴道内诊，可触及宫颈，无活动性出血，送ICU继续治疗。于ICU病房给予输血补液、抗休克、抗感染、呼吸机辅助通气、营养支持治疗。术中输注红细胞悬液4000ml，血浆500ml，代血浆3000ml，乳酸钠林格液5000ml。

术后查体：呼吸机辅助通气中，血压90/60mmHg，心率128次/分，腹软，切口敷料清洁，阴道流血少于月经量，尿管畅，尿色淡红色，引流管畅。

术后诊断：1.孕4产1，妊娠37周⁺¹，单胎，剖宫产分娩一女活婴；2.凶险性前置胎盘；3.产后大出血；4.胎盘植入？5.羊水栓塞；6.DIC；7.休克（失血性、过敏性）；8.子宫次全切除术后；9.膀胱修补术后。

术后3天病理回报：符合胎盘植入，（子宫）平滑肌瘤，伴红色变性。确定诊断：胎盘植入。