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已收藏1.甲型H1N1流感
甲型H1N1流感（以下简称甲流）为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲流病毒，在人群中传播，早期被称为猪流感，但是不能在猪肉或猪肉制品上传播。与其他流感病毒一样，通过呼吸道飞沫在人-人之间进行传播。传播大部分发生在症状出现的前后短时间内。甲流病毒还可以传播给动物，包括猪、火鸡、松鼠、家猫等。
与常见的季节性流感病毒不同，该病毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。而且不只对60岁以上的人易感，而是普遍易感，这是H1N1暴发的一个不同寻常的特点。即使是之前非常健康的人，也会有一部分人发展成肺炎或ARDS。
甲流最先出现于墨西哥，之后在全球范围内传播。2009年6月，WHO和美国CDC宣布将甲流大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。从2009年10月开始，甲流大流行形势逐渐好转。2010年8月，世界卫生组织宣布甲流大流行期结束。据报道全球有超过18000的确诊病例死亡。实际上，WHO声明总的死亡率，包括非确诊病例和未报告病例，“无法置信的高”。
（1）症状和体征：人感染甲流后的早期症状与普通流感相似，包括发热、干咳、头痛、肌肉或关节痛、咽痛、寒战和乏力等，有些还会出现腹泻或呕吐。容易出现严重并发症的患者包括年龄＞65岁和＜5岁的人，神经发育不良的儿童，妊娠妇女（尤其在妊娠晚期），有基础疾病的人（如哮喘、糖尿病、肥胖、心脏病、免疫系统疾病）。
重症的症状：重症甲流感染的模式与以往的流感大流行或季节流感的模式有很大区别。除具有高危因素的人群，许多重症病例都发生在以前健康的人群。这些患者在症状出现3～5天后病情会突然恶化，在24小时之内就会发展为呼吸衰竭，需要立即入ICU治疗，进行呼吸机辅助通气。这些患者发展成重症的原因不清。
2009年11月的CDC建议列出了成人和儿童的需要高度警惕并立即就诊的症状和体征。对于成人来说，这些症状包括：呼吸困难和短促、胸及腹部疼痛或有压迫感、突然的头晕、意识模糊、严重的或持续的呕吐、体温低。
（2）并发症：大部分的并发症都发生在既往健康的人群，肥胖和呼吸系统疾病是最危险的因素。肺部并发症普遍。原发性的流感肺炎在成人最普遍，并迅速发展至急性肺损伤，需要呼吸机辅助通气。由流感引起的肺炎可能是直接的病毒性肺炎或继发的细菌性肺炎，后者在儿童更普遍。金葡菌，包括甲氧苯青霉素耐药菌株，是引起致死性的继发性细菌性肺炎的主要原因。神经肌肉和心脏的并发症不常见。
（3）诊断：确定诊断需要取患者的鼻咽部、鼻部或口咽部分泌物，进行实时RT-PCR检测。其他的检测方法不能区分甲流病毒和普通的季节性流感病毒。然而，大部分有流感症状的患者不需要进行特异性的甲流病毒检测，因为检测结果并不影响治疗方法的选择。CDC建议这种方法仅用于重症的入院患者、孕妇和免疫力低下的人群。有医师建议要根据临床症状和流行病学背景来进行早期处理，不要等到检测确认后再进行治疗，否则容易贻误病情。
（4）传播：甲流病毒的传播和季节性流感病毒传播方式相同，在人与人之间通过咳嗽或喷嚏飞沫传播。有时也因为接触到带有流感病毒的物品后再接触自己的眼睛、鼻子或口唇来传播。
（5）预防：主要是疫苗接种。甲流疫苗在开始时供不应求，因此CDC建议只能给一些特殊的人群优先应用，如孕妇、与6个月内的婴儿接触密切的人、6个月至4岁的儿童和卫生保健工作者。2009年11月19日，超过六千五百万剂量的疫苗在16个国家应用。2010年2月，CDC开始提倡美国全民接种流感疫苗。这个疫苗被认为是安全的、有效的，对2009年的甲流病毒和另外2个流感病毒起保护作用。
下面的每日预防措施也能减少感染机会：①用肥皂和水勤洗手。没有肥皂和水，可以用含酒精的消毒剂消毒双手；②与感染患者隔离；③咳嗽和打喷嚏时，用纸巾或衣袖遮挡；④避免碰触眼睛、鼻子和嘴，这是病毒传播的途径。
（6）治疗：许多方法被推荐用于缓解症状，包括足够的液体摄入、休息和口服止痛药物。阿司匹林和其他水杨酸制剂不能用于年龄小于19岁的人群，因为有导致Reye’s综合征的风险。如果是低热，没有其他并发症，不建议退热治疗。
高危人群包括孕产妇、2岁以下的儿童和具有呼吸道疾病的人，一出现流感症状时就应该用抗病毒药物治疗，如奥司他韦或扎那米韦。不属于高危人群，但有持续或迅速恶化症状的患者也应该用抗病毒药。发展成肺炎的人应该同时给予抗病毒药和抗生素。抗病毒药在症状出现的48小时内最有用，能改善住院患者的愈后。即使在48小时后用药，对于病情发展为中度或重度的患者也有效果。如果奥司他韦短缺或不能用，推荐扎那米韦作为替代药物。
奥司他韦和扎那米韦，都是神经氨酸苷酶抑制剂，对成人A型和B型流感的治疗和预防有效。甲流病毒对其敏感。这些药防止病毒从感染细胞中释放出来，从而避免了对邻近细胞的感染。这两种药在临床效果上没有明显的区别。奥司他韦口服后易于被消化道吸收，有很强的系统活性。扎那米韦适合雾化吸入，内吸收的生物活性偏低，因此对于严重的系统性疾病不太适合，但是穿透胎盘的生物活性低可以减少对胎儿的不良反应。
奥司他韦和扎那米韦都有副作用，包括轻度头痛、寒战、恶心、呕吐、厌食和呼吸困难。
流感大流行的历史：
每年一次流感流行的感染人数估计能达到全世界人数的5%～15%。虽然大多数病例都很轻微，这些流行还是导致全世界范围内每年3000000～5000000的人发展成重症，250000～500000的人死亡。在美国1979～2001年，每年平均有41400人死亡。在工业化的国家，重症和死亡患者主要发生在高危人群，如婴儿、老人、有慢性疾病的人。
除了这些每年一次的流感流行，甲型流感病毒株在20世纪还引起了3次全球性的大暴发：1918年的西班牙流感，1957年的亚洲流感，1968～1969年的香港流感。这些病毒株出现了主要的基因改变，因此人类对它们没有明显的免疫力。2009年甲流大流行和1918年西班牙流感与季节性流感流行不同，它更容易影响年轻健康的人群。而1957年前接触流感的人显示出对H1N1流感的免疫力，有研究表明一些老年人的血液中具有抵抗甲流病毒的抗体。这个可能是2009年甲流暴发中老年人不是高危人群的原因。
1918流感大流行开始于春季，一开始感染人群的症状轻微，但是在秋天就出现了严重的死亡，最终在美国有几十万的人死亡。主要的死因是继发的细菌性肺炎。这种病毒破坏了患者支气管内壁组织和肺脏，导致很常过见的细菌通鼻和咽喉感染肺脏。随后的大流行，由于抗生素治疗的发展，因肺炎而死亡的人数则明显下降。
流感病毒还引起几次大暴发，包括1947年的大暴发（因为虽然是全球性的，但是死亡人数很少，反应轻微，又被称为假暴发），1976年的猪流感暴发和1977年的前苏联流感，都是由H1N1亚型引起的。东南亚由SARS冠状病毒引起的SARS流行刷新了全球警报的级别。因为H5N1引起的高死亡率，H5N1禽流感暴发的出现进一步升高了准备级别。
2.甲流与妊娠
妊娠妇女患流感后容易发展成重症，出现严重的并发症。之前流感大流行的报道显示妊娠妇女和非妊娠妇女相比，感染流感后，患病率和死亡率均增加。感染流感住院后，呼吸系统疾病的妊娠妇女与没有呼吸系统疾病的妊娠妇女相比，住院时间更长，分娩并发症更多。妊娠妇女尤其是孕晚期，更容易发展成流感相关肺炎和呼吸循环系统并发症。此次甲流大流行，纽约市2009年5月～6月的入院记录显示患甲流的妊娠妇女与非妊娠妇女相比，入院比例是7.2倍，入住ICU的比例是4.3倍。免疫反应的变化，对通气需要量的增加，下降的功能性残气量和胶体渗透压，这些都增加妊娠和产后妇女感染甲流后发展成重症呼吸系统并发症的危险。
肥胖、吸烟（尤其是年轻母亲）、哮喘是妊娠期妇女感染流感后发展为重症、影响母儿结局的高危因素。临床医师应该知道这些相关性，保证有高危因素的妊娠妇女得到妥善的治疗。
母亲感染流感后，会对胎儿产生直接或间接的影响。自发流产、死胎、先天畸形（包括食管闭锁、无眼/小眼畸形、无脑儿、唇裂、腭裂、神经管畸形和心血管畸形等）、早产和低体重风险增加。还有报道提出母亲孕中晚期流感与后代的先天畸形有关。有报道表明应用退热药物减少了这些畸形的风险，提示畸形可能和发热有关。应用叶酸也能减少或减轻与流感有关的畸形。但也有报道提示应用退热药物反而增加了神经管畸形的发生率。
早期的抗病毒治疗可以改善妊娠结局。如果出现临床症状，即使快速流感诊断实验结果是阴性的，也要尽早应用退热药物和抗病毒治疗。症状出现后2天内给予抗病毒治疗被认为可以改善愈后，将转入ICU治疗的几率降低84%。延误治疗的话，可以增加病情的严重性及死亡率。因此，建议孕妇在出现类似感冒的症状后立即就医，并尽早开始进行抗病毒治疗，即使已经是出现症状2天之后。
关于神经氨酸苷酶抑制剂妊娠期应用安全性的信息很少。扎那米韦穿透胎盘的生物活性低，可以减少对胎儿的不良反应。
疫苗接种仍然是最重要、最有效的保护妊娠妇女避免感染甲流的有效方法。而且，它是安全的。许多研究都表明无论是妊娠的哪个时期，疫苗接种都不会增加死胎、先天性畸形、儿童期癌症或神经认知障碍的发生率。
在2009年甲流大流行期间，孕产妇及想要妊娠的妇女需要注射季节性流感疫苗和2009甲流疫苗这两种疫苗。如果妊娠妇女在孕前没有注射疫苗，即使妊娠期间，也需要注射这两种疫苗。
研究证明，妊娠妇女接种疫苗的比率与卫生保健人员建议接种疫苗的力度有明显的相关性，说明卫生保健人员建议和提供流感疫苗的重要性。所有的临床医务人员，包括产科医师和卫生保健人员，都应该对孕妇、产妇和可能妊娠的妇女进行宣教，强调流感的危险，注射疫苗预防致死性并发症的重要性，认识流感疫苗的有效性和安全性，及时接种。虽然2009年甲流暴发已经过去，但病毒仍然存在，可能再次流行。今后，关于孕产妇的临床护理应该始终强调接种疫苗和抗病毒感染的安全性、有效性和重要性，以此保护母亲和儿童的健康。
母乳喂养：母乳喂养的婴儿感染流感的几率及发展成重症的几率小于非母乳喂养婴儿。如果母亲接受了疫苗注射，可以进行母乳喂养。如果母亲感染甲流，但应用了抗病毒药物，也可以母乳喂养，但是需要把乳汁排出收集起来，通过健康人给婴儿喂养，这样可以保护婴儿不受感染。
患者22岁，孕1产0。平素月经规律，核实孕周准确。孕期平稳，未定期产检。就诊时间为2009年11月11日10时，当时孕周35周。一周前着凉出现发热，于当地医院给予阿奇霉素抗炎治疗后未见明显好转，2天前无明显诱因出现呼吸困难，咳嗽，咳白色黏痰，痰中带血丝，无恶心呕吐，不能平卧来诊。无腹痛及阴道流血。胎动良。否认甲流接触史。
入院查体：半卧位，面罩持续吸氧中，呼吸困难，神情痛苦，口唇发绀。血压124/78mmHg，指尖SPO2：52%，心率124次/分，呼吸30～40次/分。心脏听诊正常，肺部听诊，左肺呼吸音微弱，右肺呼吸音粗。腹软，膨隆，纵产式腹型，LOA，胎心140次/分，未扪及宫缩。双下肢无水肿。
辅助检查：
血气分析：pH：7.40，SaO2：52.4%，PCO2：85.2mmHg，PO2：31.3mmHg。
肺部CT提示：多发实变渗出影像，双侧胸腔积液（图1、图2）。
图1 患者入院前肺部CT影像，可见肺部多发实变渗出影像，双侧胸腔积液
入院诊断：1.孕1产0，孕35周，LOA；2.重症肺炎；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.ARDS。
患者于我院急诊室就诊时，已经考虑到可能是感染甲流后引起的重症肺炎和ARDS。因患者病情危重，引起院方的高度重视，立即请全院的产科、呼吸内科、感染科、ICU、麻醉科、新生儿科等相关科室专家会诊。考虑到患者目前妊娠35周，子宫增大，导致膈肌抬高。同时妊娠负担导致耗氧量增加，进一步加重病情。而且，母亲出现重症肺炎和Ⅱ型呼吸衰竭，可导致胎儿窘迫，甚至发生胎死宫内。建议立即行剖宫产术终止妊娠，一方面减轻患者心肺负荷，有利于抢救患者生命；一方面也可以改善胎儿结局。
图2 患者入院前肺部CT影像，可见肺部多发实变渗出影像，双侧胸腔积液
立即行术前准备，同时通知手术室做好隔离与防护准备，感染科备好呼吸机随时准备接收患者。患者直接转入手术室，于全麻下行子宫下段剖宫产术，术中经过顺利，剖宫产分娩一男活婴，体重2 100g，Apgar评分1分钟7分、5分钟为9分，转入新生儿隔离病房。术中胎盘胎膜完整娩出，探查子宫及双侧附件未见异常。术中出血100ml，指尖SPO2在40%～50%左右。
手术结束时间为12时。母亲术后带气管插管转入感染ICU。当时患者全麻未醒，查体：体温36.0℃，脉搏120次/分，血压101/64mmHg，指尖SPO2 51%。双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反应迟钝，结膜无苍白，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱。心音钝，律齐，腹部切口敷料清洁。双巴氏征阴性。辅助检查：血气分析：pH 7.308，SaO258.4%，PO2 34. 6mmHg，PCO2 75.8mmHg。血常规：白细胞6.8×109/L，中性粒细胞90.9%，血红蛋白86g/L，血小板110×109/L。生化系列：钾离子3.4mmol/L，谷草转氨酶36.7U/L，谷丙转氨酶13.8U/L，白蛋白23.2g/ L，肌酐56.1μmol/L。补充诊断：1.剖宫产术后；2.早产；3.低蛋白血症；4.中度贫血。取患者咽拭子送沈阳市疾控中心行甲流确诊化验。继续持续监测生命体征，监测出入水量，给予持续镇静、呼吸机辅助通气、鼻饲饮食、喹诺酮和头孢三代联合抗炎、奥司他韦抗病毒、甲泼尼龙激素治疗、营养心肌、促宫缩、丙种球蛋白支持及利尿等对症治疗。
手术当日下午16时，呼吸机辅助通气IPPV模式，PEEP 15cmH2O，FiO2100%，患者指尖SPO2为95%。请辽宁省呼吸科权威专家会诊，认为患者病情过重，治疗成功可能性不大，制定了周密的呼吸机参数调整方案。术后第1日，该患者经沈阳市疾控中心检验确诊为甲型H1N1病毒感染。
术后严密监护、积极治疗，根据患者生命体征和血气分析结果随时调整呼吸机参数，呼吸情况有所好转。术后第2日，呼吸机辅助通气IPPV模式，FiO285%，PEEP 16cmH2O，患者指尖SPO293%，贫血貌加重。腹部切口有少许清液渗出。子宫收缩良好，阴道流血少于月经量。四肢出现水肿。血常规：白细胞10.6×109/L，中性粒细胞73%，血红蛋白65g/L，血气分析：pH 7.499，PO259.2mmHg，PCO2 42.5mmHg，肝功能：白蛋白20.4g/L。给予间断输血，血细胞比容维持在29%～30%。输注白蛋白。加用亚胺培南西司他丁钠、利奈唑胺抗杆菌和球菌治疗，病情逐渐好转。
术后第3日，痰真菌涂片未找到真菌。术后第7日起开始出现发热，最高达39.7℃，清醒时呛咳、躁动。加大抗生素剂量，给予镇静、止咳、退热治疗。
术后第6日开始，间断出现腹泻，考虑肠道菌群失调，给予蒙脱石散剂、地衣芽孢杆菌、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片及伊曲康唑治疗。
术后第9日，患者痰细菌培养回报示鲍曼不动杆菌阳性，调整抗生素，停用亚胺培南西司他丁钠，改用美罗培南，加用硫酸异帕米星，继续应用头孢三代、喹诺酮及斯沃。
术后第12日，患者病情再次加重，体温仍然反复升高，最高达40.2℃；尿中出现隐血，提示肾脏损伤；白蛋白和血红蛋白继续下降；切口不愈合，四肢及颜面部水肿持续加重；呼吸功能再次恶化，血压降低，脉搏加快，给予多巴胺升压、调整呼吸机参数、镇静、支持对症治疗。
术后第15日，患者体温逐渐降至正常，呼吸情况改善，复查胸片回报双肺野透过度较前改善。调整呼吸机模式和参数，继续之前治疗。
术后第16日，考虑到呼吸机辅助通气时间较长，患者清醒时不能耐受气管插管，躁动、呛咳、血氧饱和度下降，不利于病情恢复，征求患者及家属意见，行气管切开术，以减少气道刺激，同时有利于吸痰等气道护理。
术后第19日，患者出现间断呕吐，给予胃肠减压治疗。
术后第21日，患者病情平稳，心率95次/分，血压130/82mmHg，SPO298%。呼吸28次/分。呼吸机辅助通气中，模式及参数：SIMV，PEEP4cmH2O，f8次/分，FiO235%，潮气量400ml。血气分析回报：pH7.501，SaO298.0%，PCO236.7mmHg，PO299.4mmHg。已达到脱机指标，给予试脱机，T管呼吸。患者觉自主呼吸疲惫，呼吸困难，再次给予呼吸机辅助通气，CPAP模式，PEEP4cmH2O。FiO235%。
术后第22日，再次给予脱机，T管呼吸，患者病情平稳。
术后第23日，患者突然出现间断抽搐3次，意识消失，每次持续1～2分钟。排除低血糖及离子紊乱所致抽搐，给予镇静及降颅压治疗，再次行呼吸机辅助通气（CPAP模式、PEEP 4cmH2O、FiO245%）。因不能外出，无法行头部CT检查。之后患者病情平稳，再次脱机，无头晕，有头痛，无恶心呕吐，烦躁、躁动，请心理科医师会诊，考虑存在“焦虑状态，兴奋躁动状态”，加用氯硝西泮及奥氮平治疗。
术后第25日，患者病情平稳，头痛明显好转。
术后第26日，复查咽拭子，甲流确诊试验转阴性，转入呼吸病房治疗。
术后第28天，患者停鼻饲管，经口进食。
术后第29日，因切口不愈合行清创缝合术。
术后第33天，气管切开处堵管试验，患者可自行咳痰。
术后第36天，拔出气管套管。
术后第46天，患者病情平稳，痰培养发现白色念珠菌，口腔细菌培养可见菌丝。给予氟康唑漱口，胸腺五肽静点治疗。
术后第49天，患者病情恢复良好，出院。
新生儿送入新生儿科监护，咽拭子甲流确诊试验阴性。无呼吸系统及其他并发症出现。
