宫内感染是指产前或产时，病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜（羊膜、绒毛膜和蜕膜）、胎盘的感染，也称羊膜腔感染、羊膜腔感染综合征、绒毛膜羊膜炎等。如果未及时诊治，可引起围产儿感染、死亡、围产妇病率等不良妊娠结局。

患者21岁，以“停经7个月，胎动1个半月，发热1周”为主诉于2008年8月7日入院。

现病史：该患者平素月经规律，呈15岁5～6天/30日型，末次月经2008年1月20日，预产期2008年10月27日。停经36天自测尿HCG（+）。停经40余天出现轻微恶心，持续2个半月后症状消失。停经3个月余于沈阳长白医院行B超检查确诊为中期妊娠。孕早期无放射线及药物接触史。孕5个半月始自觉胎动，活跃至今。孕期定期产检，无血压及血糖增高。2008年7月30日患者无明显诱因出现发热伴头痛、乏力，体温最高达38.6℃。就诊于我院，化验尿常规白细胞每高倍视野10个，考虑泌尿系感染，给予硝呋太尔1片口服，每日三次，共3天，后复查尿常规白细胞恢复正常，但发热仍无好转。昨日化验肺炎支原体抗体1∶160（阳性），今为求进一步诊治入院。该患者病来无胸痛，稍感气短，食欲欠佳，近2日出现咳嗽，伴少量白色黏痰，无阴道流血流液，睡眠可，二便正常。

既往史：体健。否认肝炎结核病史，否认外伤手术史及输血史，否认家族遗传病及传染病史。青霉素批号过敏。孕1产0。

体格检查：体温39℃，脉搏120次/分，血压110/80mmHg，呼吸18次/分。神清，轻度贫血貌，周身无皮疹，咽充血，扁桃体不大，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无压痛，肝脾未及肿大，无阴道流血流液，双下肢无水肿。产科检查：呈纵产式腹型，宫高27cm，腹围97cm，胎心率170次/分，先露头，跨耻征阴性。消毒内诊，宫颈偏后，质硬，宫颈未消，宫口未开。

辅助检查：

产科彩超（2008-7-24）：双顶径7.2cm，股骨长4.9cm，羊水深5.2cm，羊水指数15。

血常规：白细胞：9.0×10⁹/L，中性粒细胞：76.4%，淋巴细胞：13.5%，血红蛋白：102g/L，血小板：261×10⁹/L。

凝血功能：正常。

尿常规：白细胞：1.26/HP，红细胞：1.48/HP，隐血（-），蛋白（-）。

肺炎支原体抗体：1∶160。

结核抗体：阴性。

入院诊断：1.孕1产0 妊娠28⁺⁴周LOA；2.发热原因待查，肺炎支原体感染？

体温36.2℃，脉搏110次/分，血压120/83mmHg，呼吸18次/分，神清语明，无贫血貌，心肺听诊未闻

1.诊治计划

①给予阿奇霉素抗炎对症治疗；②监测患者自觉症状和生命体征变化；③监测胎儿宫内安危；④完善肝肾功能等化验检查。

2.诊治过程

入院后，立即给予物理降温、间断吸氧，阿奇霉素0.5g每日一次静点抗支原体治疗，同时完善血、中段尿细菌培养，PPD实验及风湿免疫相关指标检测。

阿奇霉素治疗5天，患者病情仍无明显好转，体温波动在37.8℃至39℃之间，无寒战，呈持续热，口服异丁苯丙酸后体温可下降。有轻微干咳，无咽痛，无咳痰，无尿急、尿频、尿痛，偶有下腹紧缩感。无寒战，无阴道流血流液，胎动良好。二便正常。心肺听诊无异常。宫区无压痛，下肢无水肿，腓肠肌无握痛。化验：肥达外斐反应阴性；风湿三项阴性；C反应蛋白14.8mg/L；抗核抗体阴性；血细菌培养阴性；PPD阴性；胸片未见异常。

入院第五天，患者自述胎动减少，行B超及胎儿生物物理评分：双顶径7.5cm，股骨长5.2cm，羊水深4.7cm，胎儿脐带绕颈一周。超声下胎动、胎儿呼吸动、胎儿肌张力正常。化验血常规结果为白细胞7.9×10⁹/L，中性粒细胞74.5%，淋巴细胞12.5%，血红蛋白99g/L，血小板231×10⁹/L；尿常规为白细胞2.12/HP，红细胞2.21/HP，隐血（-），蛋白（-）。

入院第六天，调整抗生素，换成头孢类1.5g每日两次+红霉素0.9g每日一次静点。换药后的前三天，患者体温有下降趋势，波动在37.5℃至38.5℃之间；复查血常规：白细胞8.1×10⁹/L，中性粒细胞72.7%，淋巴细胞15.5%，血红蛋白102g/L，血小板233×10⁹/L。但后三天，体温又经常达到39℃。考虑头孢类+红霉素治疗效果不明显，换用亚胺培南西司他丁钠1.0g每12小时一次静点。

入院第12天，患者述胎动较以前减少，胎心率156次/分，给予吸氧。复查胎儿生物物理评分为4分，向家属交代可疑胎儿缺氧，严重者可导致胎儿宫内窘迫乃至胎死宫内。患者及家属同意承担风险，要求暂时观察。患者夜间仍觉胎动少，听胎心正常范围。

次日晨查房时，胎心率110次/分，强度弱。给予吸氧，持续胎心监测，并再次向家属交代有胎死宫内风险，立即复查超声，超声提示：胎死宫内，羊水过少。

遂组织病房各级医师讨论引产方式：认为该患者持续发热十余天，现胎死宫内，应该尽快清除妊娠物，以防死胎感染，导致炎症不可控制甚至发展为败血症。由于患者宫颈成熟度极差，且羊水过少，米非司酮联合卡前列甲酯栓或米非司酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射引产术都不能实现在24小时内引产。所以在继续抗炎治疗基础上，行普贝生联合低位水囊引产术。

当天下午13∶00行普贝生联合低位水囊引产术，次日凌晨1∶25顺利穿颅分娩一女死婴，脐带绕颈，绕腿各一周，羊水一度混浊，约100ml，胎盘大面积梗死，色苍白，表面粗糙，胎膜色污秽，残留1/4，取胎盘、胎膜送病理。病理回报：见胎盘、胎膜组织，局灶见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，绒毛局灶坏死，机化。

患者引产后体温明显下降，引产当日晨体温即恢复正常，继续给予亚胺培南西司他丁钠抗炎、缩宫素促进子宫收缩、维生素B₆回奶等对症治疗。后观察患者体温平稳，化验血常规为白细胞8.8×10⁹/L，中性粒细胞64.7%，淋巴细胞27.7%，血红蛋白116g/L，血小板282×10⁹/L；尿常规为白细胞3.53/HP，红细胞88.67/HP，隐血（-），蛋白（-）。肺炎支原体抗体1∶320。故降低抗生素级别，换用头孢二代，产后三天患者恢复良好，清宫后出院。

患者入院后用药及体温变化见图1。

图1 患者入院后用药及体温变化

患者出院时无咳嗽咳痰，无腹痛，阴道流血少于月经量，饮食睡眠良，排尿排便正常。查体：体温36.4℃，脉搏78次/分，血压102/70mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹软，宫缩良，宫底脐下三指，四肢活动自如。出院诊断：1.孕1产0孕30周⁺³，头位，穿颅娩出一女死婴；2.胎儿宫内感染；3.脐带绕颈、绕腿各一周；4.羊水过少；5.妊娠合并肺炎支原体感染。