新生儿溶血（hemolytic disease of the newborn，HDN）是因母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。这类溶血性疾病仅发生在胎儿及早期新生儿，是新生儿溶血性疾病中相当重要的病因。

Rh血型 Rh是恒河猴（Rhesus Maeacus）外文名称的头两个字母，兰德斯坦纳等科学家在1940年做动物实验时，发现恒河猴和多数人体内RBC上存在Rh血型的抗原物质，故而命名的。凡在人体血液红细胞上有Rh抗原者，为Rh阳性，反之，为Rh阴性。Rh血型的发现，对进一步提高新生儿溶血病的实验室诊断和维护母婴健康，都有非常重要的作用。Rh血型抗原是受第一对染色体上三对紧密连锁的等位基因决定的，共有6种，即C和c，D和d，E 与e，其中D抗原最早被发现且抗原性最强，故凡具有D抗原时称为Rh（+），迄今尚未定出抗d，故难以证明d抗原的存在，仅以d表示D的缺乏。DD和Dd均是Rh阳性，dd表示Rh阴性。Rh阴性分布汉族人比例极少，低于0.5%，个别少数民族如乌兹别克族约为5%。Rh血型不合溶血病主要发生在母亲为Rh阴性，胎儿Rh阳性时，是新生儿高胆红素血症中最常见的病因之一，发病早、进展迅速。妊娠期间，胎儿红细胞作为抗原刺激母体产生免疫抗体，进入胎儿血液循环作用于胎儿红细胞，破坏胎儿红细胞，造成胎儿溶血性贫血、低蛋白血症及水肿。严重时，新生儿出生后，出现高血胆红素血症，可导致胆红素脑病，引起脑损伤、脑瘫、智力低下、肢体运动功能障碍等，严重威胁患儿生命，影响其生存质量。新生儿Rh溶血病并不少见。因此，应重视婚前检查及孕妇的产前检查，早期进行血型鉴定及不规则抗体筛查，为早期发现新生儿溶血病提供相应的治疗措施及实验依据，改善Rh阴性孕妇的妊娠结局，提高围生儿质量，降低新生儿死亡率。

患者29岁，以“停经7个月，胎动3个月，发现Rh抗体效价增高1天”为主诉入院。

现病史：患者平素月经规律，呈13岁5～6/28日型。末次月经2010年2月20日，预产期2010年11月27日。孕40天于当地医院行超声检查，宫内可见胎囊，确诊宫内早孕。停经早期无明显恶心呕吐等早孕反应。唐氏筛查低危，糖尿病筛查结果正常。停经4个月余初感胎动，活跃至今。孕期平稳，定期产检，无阴道流血流液，无头晕头痛，无视物模糊，无双下肢水肿。患者本人血型为Rh阴性，其丈夫血型为Rh阳性，于门诊产检时发现Rh抗体效价增高（1∶64），入我科治疗。

既往史：无药物及食物过敏史，无外伤史，否认糖尿病、心脏病及高血压病史，否认结核病史，否认家族遗传病。9岁时患血小板减少性紫癜，因血小板减少曾输Rh（+）血2000ml，乙肝小三阳，孕1产0。

体格检查：体温37. 2℃，心率88次/分，血压104/74mmHg，呼吸18次/分。神清语明，无贫血貌，周身无出血点或瘀斑。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，软，无压痛，未及宫缩，双下肢无水肿，四肢活动良好。产科检查：呈纵产式腹型，宫高28cm，腹围94cm，胎心率150次/分，先露头未入盆。消毒内诊：外阴发育正常，无水肿，阴道畅，宫颈质软，偏后，未开未消。先露头高浮，骨产道未见异常。

辅助检查：

产科彩超：双顶径为8. 0cm，股骨长5. 7cm，羊水深4. 2cm，羊水指数9，胎盘附着在子宫前壁，成熟Ⅰ级，厚度约3. 9cm，未见胎儿水肿。

NST：有反应型。

血常规：白细胞：9. 7×10⁹/L，红细胞：3. 8×10¹²/ L，血红蛋白：80g/L，血小板：56×10⁹/L。

入院后复查Rh抗体效价为1∶32。

初步诊断：1.孕1产0 妊娠32周⁺²，LOA；2.母儿Rh血型不合；3.特发性血小板减少性紫癜；4.中度贫血。

治疗措施：1.患者入院后完善相关检查，密切监测胎儿宫内情况；2.定期复查抗体效价、超声、NST；3.给予中西药综合治疗。

1.2010年10月9日Rh抗体效价进行性上升至1∶64，胎儿随时有发生宫内溶血、以及胎死宫内的可能，请全院会诊讨论血浆置换的可行性。血液科意见：现患者血小板减少，暂无特殊处理，如需手术，可大剂量丙种球蛋白治疗，0.2～0.4g/kg体重，治疗5天。不建议输血小板，因输血小板仍有增加Rh抗原风险，尽量不输。儿科意见：如果现在终止妊娠，需行新生儿血浆置换，但由于为早产儿，行血浆置换危险性极大，建议尽量延长孕周。输血科意见：一次血浆置换短期内可能会出现效价滴度反弹，建议同时使用丙种球蛋白，或行多次血浆置换，而血库中Rh（-）血浆非常有限，仅够一次血浆置换。所以不能估计血浆置换效果。肾内科意见：因现Rh（-）血浆非常有限，血浆置换需多次大量置换，行血浆置换血源上不能保证；另外在血浆置换过程中，可能出现一过性血压下降，部分患者可能出现休克，对胎儿产生不良影响，风险较大。产科意见：每日行一次胎心监护检查，密切注意胎儿宫内情况；定期复查彩超，注意有无胎儿及胎盘水肿；监测抗体效价，若继续增高，应立即终止妊娠；考虑患者血小板少等情况，除注意胎儿宫内情况外，应计划终止妊娠。在终止妊娠前给予口服苯巴比妥，肌注地塞米松，增加新生儿存活率。嘱患者继续口服中药控制胎儿溶血情况，给予静推维生素C。

2.2010年10月16日复查抗体效价1∶32，血常规回报白细胞6.3×10⁹/L，血红蛋白78g/L，血小板34×10⁹/L，三维彩超回报胎儿双顶径9.0cm，股骨长6.9cm，羊水深度4.2cm，羊水指数9，未见胎盘及胎儿水肿。

10月21日血常规回报白细胞5.2×10⁹/L，血红蛋白72g/L，血小板38×10⁹/L，抗体效价1∶32，白蛋白27.7g/L。

10月25日血常规回报白细胞4.5×10⁹/L，血红蛋白70g/L，血小板29×10⁹/L，抗体效价1∶64，白蛋白25.8g/L。给予输注滤白红细胞2U，10%白蛋白100ml每日静滴。

3.考虑患者目前贫血严重，低蛋白血症，胎儿随时有发生胎死宫内的危险，请全院会诊讨论终止妊娠时机及术前所需准备。新生儿科意见：考虑患者贫血，随时有胎儿宫内乏氧，胎死宫内可能。若目前终止妊娠，新生儿溶血，有行新生儿换血的可能，做好备血准备；同时向家属交代病情，新生儿为早产儿，不保证100%存活。输血科意见：目前血库中Rh（-）血液非常有限，已同血站联系，尽快寻找血源，筹集全血及血小板，为手术做好准备。麻醉科意见：患者血小板29×10⁹/L，建议于全麻下行子宫下段剖宫产术，向患者家属交代有转入ICU的可能。产科意见：考虑胎儿胎盘成熟度Ⅰ级，行胎儿脐血流检查，监测S/D比值，待输血科、麻醉科、新生儿科准备成熟后，建议终止妊娠，术前肌注维生素K₁，防止术中出血。请新生儿科医师做好产时抢救准备，并做好术中大出血，子宫全切准备。综合意见：于2010年10月26日在全麻下行子宫下段剖宫产术，在此期间，密切注意胎儿宫内情况，若胎儿胎心、胎动异常，必要时急诊终止妊娠。

4.10月25日下午患者自诉胎动减少，胎动弱，胎心监护示胎心基线持续在150次/分，于当日急诊终止妊娠。全麻下行子宫下段剖宫产及双侧子宫动脉结扎术，手术经过顺利，剖宫产分娩一男活婴，体重2420g，身长45cm，头围34cm，胸围32cm，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，血型为Rh（+），转入新生儿病房治疗。孕妇腹腔内见腹水约100ml，术中输血小板20U，术后转入ICU病房。术后诊断：1.孕1产0，妊娠35周⁺¹，LOA，剖宫产分娩一男活婴；2.母儿Rh血型不合；3.胎儿宫内窘迫；4.早产；5.血小板减少；6.低蛋白血症。

5.术后于ICU病房输血小板20U，患者于10月27日上午转回我科继续治疗。

10月27日化验回报：白细胞17.8×10⁹/L，中性粒细胞85.9%，血红蛋白123g/L，血小板60×10⁹/L，D-二聚体769μg/L，白蛋白22.1g/L。

10月29日化验回报：白细胞12.6×10⁹/L，红细胞3.9×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板23×10⁹/L，D-二聚体712μg/L。

10月30日化验回报：白细胞11.7×10⁹/L，血红蛋白129g/L，血小板21×10¹²/L。

术后恢复良好，按期出院。