1.定义

因子宫有缺损（瘢痕愈合欠佳）、憩室（自然破裂）或子宫壁发育不良而破裂，使孕卵或胚胎落入腹腔；或因卵巢妊娠破裂、输卵管妊娠流产（破裂），孕卵或胚胎落入腹腔在某一部位种植、着床、发育而成腹腔妊娠。子宫破裂按病因可分为自发性破裂、损伤性破裂及瘢痕性破裂。近年来，由于剖宫产的原因，瘢痕性破裂为子宫破裂的主要因素，另有报道其发生多与滋养细胞植入子宫瘢痕有关。在自发性破裂中，子宫发育异常是妊娠晚期子宫破裂的常见诱因。

2.临床表现

孕早期无诱因剧烈腹痛，持续时间长，产前B超检查胎位不固定，不能准确报告胎方位及胎盘位置，临床上如发现腹部触诊有明显的凹凸不平，胎心音特别清晰，胎动时腹痛加剧，不伴阴道出血，宫体轮廓模糊，应考虑腹腔妊娠的可能。

患者36岁，以“停经8个半月，反复上腹痛4个月，加重2天”为主诉收入院。

现病史：平素月经规律，呈15岁5/33日型，量中，有痛经史，末次月经2006年8月3日，预产期2007年5月10日，停经50余天验尿及超声检查发现怀孕。孕4个月出现腹痛，于我院外科拟诊为胰腺炎，给予相应治疗（未确诊），后缓解出院，于孕8个月因腹痛入我院产科治疗，后缓解出院，于孕8个半月再次因腹痛由急诊收入院。

既往史：2002年在当地医院行子宫肌瘤核除术。否认药物及食物过敏史，否认肝炎、结核病史，否认糖尿病及高血压病史。

体格检查：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神清，心肺查体未及异常。腹部膨隆，下腹部可见一长约10cm的瘢痕，上腹明显压痛反跳痛，左侧腹压痛，叩诊下腹部鼓音，上腹部实音。宫底轮廓模糊，胎心率140次/分，清晰。阴道检查：宫颈管软，宫口未开，先露不清，阴道有咖啡色分泌物，量少。

辅助检查：

产科彩超（2007-4-1）：双顶径8.3cm，股骨长6.1cm，羊水深2.6cm，羊水指数9，胎盘附着在子宫后壁，厚约5.7cm，母体腹腔可见积液，深约3.4cm；宫颈部可见数个结节，较大者约4.0cm×2.9cm，边界模糊，内呈不均质低回声。

血常规：白细胞：13.4×10⁹/L，中性粒细胞：77.4%，红细胞：2.52×10¹²/L，血红蛋白：82g/L，血小板：401×10⁹/L。

入院诊断：1.孕1产0孕34⁺⁴周，LOA；2.胎盘早剥？3.子宫肌瘤，肌瘤变性？4.腹痛待查，腹部包块待查（不除外胰腺假性囊肿）腹膜炎？5.瘢痕子宫妊娠；6.体外受精胚胎移植术后。

1.请普外科急会诊

（1）急查：血淀粉酶：63U/L（正常值：20～115U/L），尿淀粉酶：894U/L（正常值：0～640U/L）；复查血常规：RBC：2.26×10¹²/L，HGB：74g/L。

（2）肝胆脾彩超：上腹腔见4.7cm×4.6cm×2.6cm低回声包块，边界模糊。右髂窝见深约1.9cm游离液体。胎盘厚9.2cm，宫颈处10.9cm×7.9cm肌瘤，羊水少，指数4.1。

2.急诊行剖腹探查术

术中见：腹膜切开后见血性腹水，胎儿游离在腹腔中，腹腔大量积血及陈旧性血块，共约2500ml，见胎盘附于大网膜，并部分机化，改全麻后请妇科教授指导探查胎盘子宫及双附件，见胎盘从左宫角处外露，附于大网膜，子宫破裂，子宫前后壁各有3cm×3cm肌瘤（不是彩超描述的肌瘤），未见左输卵管，可见右输卵管及双卵巢。取出大部胎盘，因部分胎盘与肠系膜粘连贴近肠管，故单扎后旷置。行子宫部分切除、修补术，子宫肌瘤核除术，见新鲜出血及宫体后陈旧血块共约1500ml（似彩超提示的宫颈部肌瘤）。因术中失血较多，术后因失血性休克行气管插管转入ICU。术中输血1700ml，输液5000ml。

术后诊断：1.孕1产0，孕34⁺⁴周，LOA，剖宫产分娩一男活婴；2.瘢痕子宫妊娠、子宫破裂、继发腹腔妊娠；3.胎盘早剥；4.失血性休克；5.子宫肌瘤；6.体外受精胚胎移植术后；7.早产。

3.术后转入ICU治疗

抗炎、纠正低蛋白、休克，抑酸、营养心肌。

4.术后第1日患者病情稳定转产科病房治疗

抗炎、对症、促宫缩、抑酸（奥美拉唑）、化痰、补钙补钾。