有前次剖宫产史、此次为前置胎盘、胎盘植入30%～50%者，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率高达10%。近年来随着剖宫产率增加，凶险型前置胎盘发病率也增加。产后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、子宫内膜缺陷、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，可导致再次妊娠时形成前置胎盘及胎盘植入。

患者28岁，经产妇，以“停经5月余，发现胎死宫内2小时，要求终止妊娠”为主诉于2010年6月9日入院。

现病史：患者平素月经规律，呈14岁7日/28日型，轻微痛经，无血块。末次月经2009年12月22日，预产期2010年9月29日。停经30天自行验尿试纸阳性确诊早孕，停经60余天行B超可见胎心胎芽，确诊宫内妊娠。孕早期出现轻微早孕反应，持续1个月。无药物及放射线接触史。唐氏筛查为低风险。孕期无发热，无阴道流血流液，因胎动消失1天，发现胎死宫内2小时，要求终止妊娠入院。

既往史：孕3产1，2006年行剖宫产术。无外伤及输血史，否认心脏病、糖尿病、高血压、肾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。青霉素药物过敏。

体格检查：体温36.0℃，脉搏80次/分，血压102/75mmHg，呼吸18次/分。神清语明，未见贫血貌，气管居中，甲状腺未触及异常，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部紧缩感，无阴道流血流液。产科检查：宫高20cm，腹围90cm，无胎心、胎动。跨耻征（-）。消毒内诊：宫颈未消，质软。

辅助检查：

产科彩超（2010-06-09）：双顶径5.2cm，股骨长3.6cm，胎盘附着子宫后壁，羊水深度4.5cm。提示：中期妊娠，单胎，胎死宫内。

入院诊断：1.孕3产1妊娠24周⁺¹；2.胎死宫内。

1.完善血常规，肝肾功能、凝血功能、心电图等相关检查。

2.该患者为一次剖宫产术后，因胎死宫内行中期引产，建议选择米非司酮25mg，每日两次软化宫颈后给予前列腺素制剂诱发宫缩。

入院后完善各项检查后均未见异常，行米非司酮、普贝生及卡前列酸栓序贯引产，诱发宫缩，患者腹痛后出现阴道流血增多，排尿时伴血块流出，无头晕，血压112/83mmHg，脉搏84次/分，消毒内诊查：外阴血染，阴道内有多量新鲜血及血块，估计出血量约400ml。宫口开大1.5cm，宫口处可触及胎盘样组织。追问既往病史，自述5月11日B超描述胎盘低置状态，鉴于宫口已开，立即送入分娩室，试行阴式助产分娩，尽快结束分娩，同时输液、备血，严密观察出血量及血压、脉搏情况。

于分娩室准备行碎胎助产术时，阴道出血多，给予哌替啶100mg肌注，万汶500ml静脉滴注。孕妇取截石位，外阴消毒后铺无菌单，上窥器，可见宫口有活动出血，血流较急，因宫口开大约2cm，估计短期内难以结束妊娠，加之阴道流血量增多，于阴道内填塞纱布压迫止血，立即送入手术室，在严密监测及输血补液情况下酌情行碎胎术或必要时立即行剖宫取胎术。入手术室后再次复查B超，见胎盘覆盖子宫下段，自后壁越过子宫内口达子宫下端前壁并覆盖子宫瘢痕处，补充诊断中央型前置胎盘合并产时出血，向家属交代病情后于全麻下行碎胎术引产。患者一般状态尚可，血压90/60mmhg，心率100次/分，神清，全身麻醉后取截石位，阴道窥诊：取出纱布，仍有少量活动性流血，宫口开大2cm，考虑该孕妇为宫内死胎，孕周较小，胎儿较小，尽量争取阴道分娩，故与家属交代病情，试行阴式碎胎手术，充分输血补液，并同时做好随时开腹剖宫取胎准备。家属同意此方案。

全麻下碎胎娩出胎儿后，胎盘完全钳出后宫腔仍有多量活动出血，静脉和宫体肌注缩宫素各10U后观察仍有活动出血，给予宫颈注射卡前列素氨丁三醇1ml，子宫收缩良好，轮廓清晰，因仍有活动性流血行宫腔填塞纱布3块，观察阴道流血量。查体：血压100/61mmHg，脉搏78次/分，子宫收缩良好，B超见子宫轮廓清楚，宫腔线清晰。入手术室后给予输注滤白红细胞800ml，乳酸钠林格液1000ml。

观察15分钟后，见阴道填塞纱布浸透，仍有活动性出血，碎胎术中及术后累计失血共约600ml。重新纱布填塞压迫止血，立即送介入治疗室行介入宫动脉栓塞治疗。

介入术中出血约400ml，输注滤白红细胞400ml，术后查体：血压100/65mmHg，脉搏90次/分，神清，面色苍白，腹软无压痛，子宫收缩良好，宫底脐下三指，阴道流血略少于月经量。给予患者5%葡萄糖100ml+10%糖酸钙10ml静滴，滤白红细胞悬液2U静脉输注积极纠正贫血，留置尿管。

介入术后2小时，患者一般状态较差，面色苍白，仍有口渴感，查体：血压106/75mmHg，心率120次/分，子宫轮廓清晰，复旧良好，质硬。20分钟内阴道流血约200ml。B超提示子宫增大，宫腔线居中，清晰，子宫下段近瘢痕处见一范围约3cm×2cm强回声团，考虑可能存在子宫瘢痕处胎盘植入。患者于介入室回到产科病房后阴道出血量共约1000ml，输血浆400ml及滤白红细胞800ml，凝血酶原复合物400U，万汶500ml，卡前列酸栓2枚肛塞。急查DIC常规提示凝血酶原时间、纤维蛋白原测不出，部分活化凝血活酶时间92.9秒，D-二聚体37800μg/L，纤维蛋白原降解产物277.3μg/L，考虑存在DIC，紧急入手术室行全子宫切除术。

术中见子宫超手拳大，表面光滑，子宫下段浆膜下呈暗紫色着色，子宫下段质软，收缩差。行全子宫切除术，纵行剖开子宫前壁见下段瘢痕处宫壁薄，最薄处不足3mm，表面粗糙，有陈旧性血块附着。术中盆底腹膜外腔留置引流管一枚，腹腔留置引流管一枚，分别自左、右侧腹壁引出。常规关腹，腹壁筋膜下留置硅胶引流管一枚自切口下端引出。术中出血约700ml，给予输注滤白红细胞1200ml、血浆2500ml、冷沉淀10U、补液等抗休克治疗。术后转入ICU病房，给予抗炎、促宫缩、对症治疗。

术后诊断：1.孕3产1，妊娠24周⁺⁴，头位，碎胎引产一死婴；2.胎死宫内；3.瘢痕子宫；4.DIC；5.中央型前置胎盘，子宫瘢痕处胎盘植入；6.产后出血；7.失血性休克；8.全子宫切除术后；9.经皮子宫动脉造影栓塞术术后。

共输注滤白红细胞13.6U，冷冻血浆800ml，凝血酶原复合物400U，冷沉淀10U，乳酸钠林格液1500ml，万汶1000ml。

术后病理回报：肌壁表面见蜕膜组织，可见炎性坏死，部分出血，于术后10天恢复良好出院。