宫内外同时妊娠（HP），是双卵双胎一个着床于宫内，另一个着床于子宫外并同时发育的一种特殊的多胎妊娠。HP在异位妊娠破裂（或流产）之前的临床表现与正常妊娠相似，而在异位妊娠破裂（或流产）之后的临床表现与异位妊娠相似。

患者30岁，已婚，孕1产0，以“停经4月余，少量阴道流血，发现盆腔肿物3天”为主诉入院。

现病史：患者平素月经规律，月经型为16岁3/28日型，经量少，无血块，伴轻度痛经。末次月经2010年5月25日，量色同前。2010年6月13日行IVF术，而后未行彩超检查。患者2个月前突发阴道点滴出血，伴右下腹剧烈疼痛，20分钟后自行缓解，未予任何诊治。2天前无明显诱因出现阴道流血，大于月经量，伴下腹部不适感，急诊入我院。

体格检查：体温36.3℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压118/73mmHg，一般状态可，发育良，神清语明，无贫血貌，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心肺听诊未及异常。腹膨隆，软，右下腹压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），四肢活动良好，双下肢无水肿。

辅助检查：

盆腔彩超（2010-09-25）：双顶径4.0cm，股骨长2.2cm，羊水深4.1cm，胎盘成熟度0级，厚约1.5cm。母体右附件区见10.4cm×6.0cm×5.5cm包块，边界模糊，形态不规整，内呈中低混合回声伴不规则液性区。提示：1.中期妊娠，单胎，头位，胎儿脐带绕颈；2.母体右附件区包块（图1、图2）。

图1 盆腔彩超

肿瘤标志物：CA125：111.4U/ml，AFP：37.26ng/ml，其余在正常范围内。

入院诊断：1.孕1产0妊娠17周⁺⁴，单胎；2.先兆流产；3.盆腔肿物（异位妊娠？）；4. IVF术后。

入院后经全面检查，给予保胎无忧片、地屈孕酮片等药物保胎治疗，患者阴道流血明显减少，待一般状况良好时，行开腹探查术。开腹探查见子宫增大，约妊娠4个月大小，表面光滑，右侧附件区包块，约10cm×6cm×5cm大小，紧密粘连于直肠窝处，左侧附件粘连于子宫后方，该区触摸未及包块。因妊娠子宫，且患者要求保留胎儿，故无法剥离粘连，无法探及左侧输卵管及卵巢。剥离右侧附件区粘连，可见右卵巢内血肿大小约10cm×5cm，右侧输卵管粘连于卵巢表面，伞端未见。右卵巢囊肿表面切开一小口，将其内血肿及其外膜剥离后，缝合剩余卵巢组织，可见剩余卵巢组织约2.5cm×4cm大小。术中清除物送冷冻病理，回报为：血肿内陈旧机化组织，可疑绒毛残留。术后给予盐酸哌替啶100mg肌注，硫酸镁40ml+生理盐水500ml持续静滴，抑制宫缩保胎治疗。患者一般状况良好，术后第3天听胎心率146次/分，术后第5日出院，出院时一般状况好，胎心胎动良。

图2 盆腔彩超

石蜡病理回报：出血坏死组织中见少量绒毛组织残影。