宫内宫外复合妊娠（HP）是指宫腔妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠疾病，且多为宫内妊娠合并输卵管妊娠（占90%以上），发病与输卵管炎症、输卵管发育异常、输卵管手术后等有关。该病极少见，但近20年来国外的统计资料显示，促排卵药物的使用、辅助生殖技术（ART）的开展，使其发生率明显升高，总发生率可达1/900～1/7000。

由于近年来我国体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等ART已经获得广泛开展，加之性传播疾病蔓延，以及有些不孕患者因追求多胎而不当服用促排卵药物等因素，国内HP的发病情况也已经发生较大变化，这种复合妊娠的诊疗便成为摆在妇产科医师面前的一个新课题，故其漏诊和误诊的问题需要引起足够的重视。

【病例介绍1】

患者37岁，职员。以“停经47天，右下腹痛1天”为主诉于2007年4月8日入院。 现病史：平素月经规律，4～5/28日型，经量中等，无痛经史。末次月经2007年2月19日。曾因不孕、双侧输卵管积水要求行IVF-ET助孕，于2007年3月5日阴道超声引导下取卵，获取10枚卵子，术中同时吸出输卵管积水约30ml。3月8日移植3枚胚胎，于3月22日化验血β-HCG为1312mIU/ml，4月6日B超检查宫内见一个妊娠囊，有胎心搏动。1天前无明显诱因突然出现右下腹痛，伴有头晕、乏力。无发热、无恶心及呕吐。 体格检查：体温37℃，脉搏96次/分，血压90/60mmHg。贫血貌，全身无出血点及黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐。腹部略膨隆，肌紧张（+），有压痛及反跳痛，以右下腹为著。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃；双下肢无水肿。妇科检查：阴道有褐色分泌物，宫颈紫蓝着色，后穹隆饱满，有触痛，宫颈举摆痛（+），子宫近鸭卵大，双附件触诊不清。 辅助检查：阴道超声：子宫水平位，宫内见妊娠囊2.4cm×2.5cm×1.8cmm，胎芽0.7cm，有胎心搏动；右卵巢4.5cm×4.0cm×3.8cm，其内见3.0cm×2.5cm×2.5cm无回声，右附件区见3.1cm×3.0cm×2.7cm不均质强回声包块，中央回声减低；左卵巢4.1cm×3.4cm×3.0cm，左附件区见5.0cm×3.0cm×2.0cm不规则无回声，与子宫关系密切；盆腔内见深约5.0cm液性暗区。 血常规：红细胞：2.65×10¹²/L，血红蛋白：70.2g/L，白细胞：13.5×10⁹/L，血小板：200×10⁹/L，血型：B型。 凝血功能：出血时间2分，凝血时间2分。 尿常规：正常。 心电图：正常。 入院诊断：1.早孕（宫内妊娠）；2.右侧输卵管妊娠；3.腹腔内积血；4.中度贫血。

【病例介绍2】

患者34岁，农民。因“停经57天，下腹痛5天”于2006年6月26日入院。 现病史：既往月经规律，4～5/28～30日型，经量中等，无明显痛经。4年前结婚，婚后一直未孕。2006年2月因双侧输卵管阻塞行IVF-ET助孕，失败。于5月17日行冷冻胚胎移植，移植3枚胚胎。末次月经2006年5月1日。移植28天超声检查提示双胎妊娠。5天前开始出现下腹痛，时有剧痛。无阴道流血、无腹泻、无发热、无恶心及呕吐，睡眠及二便正常。 体格检查：体温37℃，脉搏88次/分，血压110/70mmHg。无贫血貌，全身无出血点，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐。腹部略膨隆，无肌紧张，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃；双下肢无水肿，脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如。妇科检查：阴道有白色分泌物，宫颈紫蓝着色，子宫超过鸭卵大小，软，右侧可触及软性肿块，有压痛，不能与子宫分开。 辅助检查： 盆腔彩超：子宫大小7.61cm×5.96cm×4.69cm，宫内见2.8cm×2.5cm×2.4cm胎囊，胎芽1.0cm，有胎心搏动；子宫左宫角外侧见3.8cm×3.6cm×3.5cm的混合性回声，其内见2.0cm×1.8cm×1.3cm无回声，胎芽0.8cm，有胎心搏动；左侧卵巢2.81cm×2.1cm，右侧卵巢2.88cm×1.93cm（图1）。

图1 减胎前超声影像

血常规及血型：红细胞：5. 1×10¹²/L，血红蛋白：110g/L，白细胞：13. 5×10⁹/L，血小板：202×10⁹/L，血型：AB型。

凝血功能：出血时间2分，凝血时间2分。

尿常规：尿蛋白阴性，未见管型。

肾功能：正常。

肝功能：白蛋白正常，转氨酶升高，电解质正常。

心电图：正常。

入院诊断：1.早孕；2.宫内妊娠合并左侧输卵管间质部妊娠。

治疗措施

1.急诊行腹腔镜手术，术中所见：子宫鸭卵大，表面炎性渗出，双侧卵巢增大，右侧输卵管峡部增粗，有5mm的破口，且有渗血，壶腹部及伞端膨大，伞端闭锁；左输卵管与子宫后壁密切粘连，壶腹部及伞端膨大，壶腹部有紫蓝着色；腹腔内积血约900ml。切除右侧输卵管，切开左侧输卵管壶腹部，见绒毛组织，故同时切除右侧输卵管。术后病理诊断右输卵管峡部妊娠，左侧输卵管壶腹部妊娠。

2.术后给予保胎治疗，7天后复查B型超声，宫内胎儿发育良好，痊愈出院。

3.患者妊娠38周剖宫产分娩一男活婴，体重3500g，发育正常。

治疗措施

入院当日在阴道超声引导下行减胎术，术中吸出胎芽，术后给予保胎治疗。术后10天、30天复查，所减胎囊逐渐吸收，宫内胚胎发育正常（图2）。孕38周剖宫产分娩一体重3 500g正常男婴。

图2 减胎后7天超声影像