直肠出口梗阻是指由于各种原因导致盆底肌功能不良，从而导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。多见于女性，表现为排便困难、排便不尽，服泻药常无效；重者骶尾部坠胀。女性可伴有阴道或子宫脱垂，常需患者用手挤压阴道或手抠出存在直肠末端的干粪便。常见的病因有：直肠无力（直肠前突、直肠内套叠、会阴下降等）、盆底肌功能不良（耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓症等）、肠外梗阻等。本病症以青壮年女性发病为多见，直肠无力性便秘亦多见于老年人。

直肠出口梗阻的临床症状包括：①排便费力、便秘；②肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩；③全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可滞留在直肠内；④肛门直肠测压时显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。辅助检查包括盆底肌电图检查、直肠肛管压力测定、排粪造影、结肠运输实验等。排粪造影和直肠压力测定可确定直肠出口梗阻的诊断，显示盆底肌功能不良，而结肠传输试验正常。

直肠出口梗阻最常见的原因为后盆腔筋膜损伤。

患者38岁，于2008年10月27日因“排便困难15年，加重2个月”来院。

现病史：患者17年前自然分娩后出现排便困难，10天未排便。7年前再次出现排便困难，自觉肛门处组织下坠感，有肠管样组织堆于肛门口处无法排便，且排便时自觉阴道后壁膨出，需按压阴道后壁方可排便。多次口服药物及应用开塞露后稍缓解，进流食半流食后可排稀便，进普食后排便困难，3年前再次因排便困难就诊于外院消化科，行肝胆脾彩超、胃镜、结肠镜、胃肠钡餐等检查，未见异常。给予口服胆汁槟榔胶囊，症状好转。此后多次住院治疗，均无明显疗效。于2008年10月因排便困难加重首次入我院妇科病房。

体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压117/81mmHg。一般状态良，心肺无异常，腹部平软，未触及包块，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。妇科查体：外阴发育正常，经产型，会阴部可见陈旧裂伤，愈合良好，阴道畅，可容三指，黏膜无充血，分泌物量少，右侧会阴部可触及一质硬结节，约黄豆粒大小。子宫及双附件无异常。

辅助检查：

腹部平片（2008-10-26）：腹部部分肠管可见积气，其内未见气液平面影（图1）。

图1 腹部平片

盆腔CT（2008-9-15）：提示右侧会阴部良性肿物可能性大，前庭大腺囊肿？盆腔少量积液（图2）。

入院诊断：1.阴道后壁损伤；2.盆底松弛；3.直肠前壁膨出；4.右侧会阴部肿物。

于2008年10月31日行直肠悬吊术，术中于后盆腔植入PROLENE网片。术后3天排气，7日排便。术后因阴道后壁切口处反复出现血肿而多次行血肿切开引流、清除积血等治疗1月余，在此期间能够自行排便。1个月后，排便困难再次出现，仍自觉有粪便阻于肛门处无法排出，并多次复诊修剪网片1年余。在此期间排便困难持续存在，需灌肠后方可排稀便。后仍用泻剂维持。

图2 盆腔CT

之后患者持续就医，曾于2009年3月14日在沈阳市肛肠医院行结肠传输实验示结肠传输功能明显迟缓；2009年6月5日于辽宁省肛肠医院行肛肠压力检测显示肛管舒张压偏低，肛管最大收缩压偏低，排便动作呈正相关，直肠静息压偏高。

于2009年12月17日因饭后呕吐，排便困难加重再次就诊，被诊断为大肠传输功能障碍，混合型便秘（慢传输型便秘为主），并于2010年1月13日全麻下行全结肠切除术、回肠直肠吻合术。但术后仍有粪便阻于肛门处无法排出，症状未缓解，能排气，进流食可排稀便，进普食排便困难。之后多次因排便困难、腹部不适就诊于我院诊断为粘连性肠梗阻，未予系统治疗。

2010年5月16日因进半流食后腹部不适、尤以左下腹为重，伴排便困难，再次入我院结直肠外科，给予抗炎、补液、生理反馈直流电刺激等对症治疗，未见明显好转。2010年6月4日转入我院中医科行中医辨证论治治疗。后转入妇科盆底病房继续治疗。

患者主要症状仍为排便困难。妇科查体：阴道多量分泌物，后壁距处女膜3cm有一4～5cm肿块，有三处网片暴露。盆底过度松弛，坐骨棘压痛阳性。肛诊：直肠黏膜光滑，未及异常。

辅助检查：

肛门直肠压力测定：①肛管静息压偏低；②缩窄压力正常；③力排时直肠压力增加不明显，肛门括约肌可见松弛；④咳嗽时肛管压力增加；⑤直肠肛门抑制反射存在。

修正诊断为：1.盆底功能障碍性疾病（出口功能障碍）；2.后盆腔网片植入术后网片侵蚀暴露；3.全结肠切除术、回肠直肠吻合术后，4.粘连性肠梗阻。

鉴于患者现后盆腔网片植入术后20个月，全结肠切除术、回肠直肠吻合术后5个月，仍未解决排便困难问题，且伴阴道内异物感及疼痛。严重影响日常生活，体重明显减轻，故建议其手术取出后盆腔置入网片，视术中情况，行阴道后壁修补+直肠折叠术，或重新置入网片行后盆腔重建术。向患者及家属交代病情后，患者要求手术治疗，但之后精神高度紧张，恐惧手术，不想马上手术。于2010年9月9日出院。于2010年10月30日因不全肠梗阻就诊于我院外科，保守治疗后梗阻症状缓解，再次向患者及家属交代病情，患者要求手术取出暴露侵蚀的网片。于2010年11月22日转入我科病房，并于2010 年12月7日行深部网片取出术及后盆底重建术，术中取出前次植入的网片，重新于后盆腔放置网片1枚。术后患者恢复良好，腹痛缓解，排便正常。阴道内切口愈合良好。术后50天时再次出现不全肠梗阻症状，于我院外科保守治疗后，缓解。现已出院。

针对不同病情，制定不同手术方案。如出口障碍、直肠前突、阴道后壁膨出为轻度，则行阴道后壁修补术及直肠折叠术；如为重度，则应用网片行后盆腔重建术。