阴道直肠隔子宫内膜异位症（rectal vaginal septum endometriosis，RVEM）狭义是指异位病灶发生在子宫直肠返折腹膜下脏器，浸润深度≥5mm的内异症；广义是指异位病灶发生在腹膜下，浸润深度≥5mm的内异症，即深部浸润型内异症（deeply infiltrating endometriosis，DIE）。RVEM多发生于全子宫切除术后，可广泛浸润后盆壁和直肠阴道隔，出现性交痛，性交后出血，周期性出血，周期性腹痛等症状。

患者30岁，以“不规则阴道流血一周”为主诉入院。

现病史：既往月经规律，呈4～5/28～30日型，量中等，无血块及痛经，末次月经2009年9月7日，量色同前。一周前开始出现月经后阴道流血，量较多，就诊于我院急诊，阴道镜提示阴道后穹隆肿物，入我院要求进一步治疗。病来无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀等不适，排尿顺畅，排便正常，无肛门坠痛、便血及性交痛。

既往史：长期居住在原籍，否认放射线毒物接触史，无烟酒嗜好，否认长期用药史。2008年行剖宫产术，配偶及子女体健。

体格检查：生命体征平稳。心肺听诊无异常。耻骨联合上两横指可见一长约12cm横行瘢痕。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，黏膜无充血，分泌物量中，宫颈常大，尚光滑，可见散在纳什囊肿，于后穹隆可见1.5cm×1.5cm肿物，紫蓝色，子宫前位，正常大小，界限清晰，子宫后方颈峡部触及一3.0cm×2.5cm大小不规则肿物，质中，触之疼痛，与直肠关系密切，双附件区未及明显异常。三合诊：阴道直肠隔肿物突向直肠，下缘距肛门6cm，直肠黏膜光滑，指套无血染。

辅助检查：

阴道镜：阴道后穹隆病变，性质待定（图1）。

盆腔彩超：子宫前倾位，大小约6.8cm×4. 5cm×2.7cm，子宫内膜厚约0.3cm，宫区未见明显占位性病变，左卵巢大小约2.3cm×1.1cm，右卵巢大小约2.6cm×1.4cm，双附件区未见明显占位性病变（图2）。

图1 阴道镜

图2 盆腔彩超

血HCG：0.32mIU/ml。

图3 肠镜

肠镜：进镜抵达回肠末端。距肛门10cm直肠前壁可见黏膜隆起，大小约1.5cm×2.0cm，表面不平。余所见大肠黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰。诊断：直肠前壁隆起，结合临床，必要时行EUS检查（图3）。

超声内镜：内镜所见：进镜至距肛门10cm处见黏膜隆起，表面光滑。超声所见：探头置于隆起处扫查，见超声肠壁第四层结构内混合回声区，位于近子宫右侧壁处，切面大小约20cm×10cm，其内回声不均。诊断：直肠固有肌层肿块，考虑子宫内膜异位症（图4）。

图4 超声内镜

初步诊断：阴道直肠隔子宫内膜异位症。

鉴别诊断：①绒癌：多继发妊娠后一年左右，宫腔内可见占位性病变或子宫肌壁内病灶，可伴有肺、脑转移，血HCG明显增高；②直肠癌：多为直肠肌壁内生型肿物，向外生长，突出肠腔或阴道壁，肿物质脆，易出血，多有排便改变，可伴有便血等症状，肠镜可协助鉴别。

入院后完善相关辅助检查，诊断明确，因病灶位于阴道穹隆，与直肠关系密切，术中肠损伤风险较大。内异症为良性病变，病灶切除彻底为目的，无须行部分肠切除，经与外科会诊，制定治疗方案为：阴式病灶切除术。行系统肠道准备。

手术过程：择期于2009年9月22日于CSEA下行阴式阴道直肠隔子宫内膜异位病灶切除术及直肠修补术。术中见阴道后穹隆7～8点处病灶，向直肠基层生长，约2cm×2cm大小，边界欠清，与直肠黏膜关系密切，病灶完整切除，直肠前壁破裂约1.5cm，请肛肠外科台上会诊，顺利缝合肠壁后，腹膜完整，于腹膜外完成手术，过程顺利。核除肿物约2cm×2cm大小。术后病理回报为：符合（阴道直肠隔）子宫内膜异位症（图5）。

患者术后24小时排气，并离床活动，给予系统肠外营养、抗炎、对症治疗，恢复良好。术后建议患者知情选择药物辅助治疗6个月，但患者拒绝接受，目前随访1年半，无复发迹象。

图5 病理切片