绒毛膜癌（choriocarcinoma）简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并由此而转移至其他脏器或组织，以致患者迅速死亡。尽管绒癌是化疗敏感性肿瘤，绝大多数患者可以通过化疗达到治愈，但是Ⅳ期患者预后较差，特别是伴有脑转移者，文献报道死亡率高达50%左右。

患者37岁，于2010年1月15日以“咳嗽、咳痰带血丝4个月，头痛、头晕伴视物模糊1个月，不规则阴道流血22天”为主诉入院。

现病史：平素月经规律，呈13岁7/30日型，量中等，无血块及痛经。末次月经2009年11月23日，经量及颜色同前。于2009年9月起出现咳嗽、咳痰，痰中见少量血丝，无胸痛及呼吸困难等症，未予诊治。近1个月来轻度头痛，偶伴头晕，双眼发胀伴轻度视物模糊，于2009年12月23日起出现阴道流血，流血量少于月经量，颜色暗红，无腹痛，于2010年1月13日阴道持续流血近月经量就诊于当地医院，查血HCG：18667.6IU/L；行胸片检查示：右肺下叶背段占位性病变。以“绒癌肺转移？”为诊断收入我院治疗。病来无发热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，二便正常，近4个月体重下降3kg。

既往史：平素健康，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等传染病史、食物及药物过敏史、外伤及手术史。孕3产2，1996年自然分娩一女活婴，2002年因阴道流血伴腹痛就诊于当地医院，行B超检查怀疑葡萄胎，行无痛清宫术，未送病理，术后未定期复查血HCG及盆腔彩超。2004年11月又自然分娩一女活婴。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸15次/分，血压100/60mmHg，神清语明，查体合作，贫血貌，体表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，心音钝，律齐，心率80次/分，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，未及包块，压痛（-），反跳痛（-），肌紧张（-），移动性浊音（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，四肢活动可，双下肢无水肿。身高：157.5cm，体重：53kg，体表面积：1.48m2。妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，阴道黏膜正常，阴道内可见少量陈旧性积血，阴道壁未见紫蓝结节，宫颈肥大，光滑，质软，子宫前倾前屈位，约9cm×6cm×4cm大小，形态规整，质地较软，活动正常，双侧附件区未触及异常。

辅助检查：

血HCG：14411mIU/ml。

头部增强MRI：左侧额顶叶病灶伴出血，大小约3.1cm×2.9cm×3.3cm，转移瘤可能大（图1、图2）。

肺部CT平扫：右肺下叶背段占位病灶，大小约4.8cm×4.6cm，转移不除外（图3）。

图1 治疗前头部MRI

图2 治疗前头部MRI

图3 治疗前肺部CT

入院诊断：绒毛膜癌（Ⅳ期：15分）（肺、脑转移）。

诊断依据：①病史：不规则阴道流血，咳嗽咳痰，痰中带血丝，轻度头痛，偶伴头晕，双眼发胀伴轻度视物模糊；②辅助检查：血HCG：14411mIU/ml，头部增强MRI：左侧额顶叶病灶伴出血大小约3.1cm×2.9cm×3.3cm；肺部CT平扫：右肺下叶背段占位病灶，大小约4.8cm×4.6cm；③结合病史及辅助检查综合分析，患者存在肺、脑转移，根据改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年），诊断为：绒毛膜癌（Ⅳ期：15分），属高危患者。

1.对症治疗

一级护理，绝对卧床休息和支持治疗，应用甘露醇降颅压预防脑疝治疗。

2.鞘内注射

采用MTX鞘内注射化疗治疗脑转移。

3.全身化疗

采用放线菌素D单药及PEA联合方案静脉化疗。具体药物剂量及肿瘤标志物变化见表1。

表1 肿瘤标志物HCG变化及化疗药物和剂量

注：PEA方案剂量：顺铂40mg，d1～d3；依托泊苷100mg，d1～d4；放线菌素D400μg，d1～d3