患者男性，45岁，因“突发心前区不适2小时，意识丧失5分钟”入院。

现病史：患者2小时前餐后散步时突然出现心前区不适，到当地医院就诊，心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅和V₆导联ST段抬高”，被诊为“冠心病，急性下、后壁心肌梗死”，遂转北京安贞医院治疗。

既往史：患者既往身体健康。

患者在转诊途中突发抽搐，意识丧失，小便失禁，血压为零，心电监测示室颤。入院后一直处于昏迷状态，虽然有呼吸，但呼吸很弱，口唇发绀，心电监测示室颤。入院诊断考虑为“心脏骤停，室颤，冠心病，急性下、后壁心肌梗死”。

入院后给予呼吸支持，先简易呼吸器辅助通气，后气管插管和呼吸机辅助通气，吸入氧浓度（FiO₂）为100%，持续胸外心脏按压，并先后进行了17次体外电除颤复（200J和300J）。此外，常规应用胺碘酮150mg静推、1mg/min静脉滴注，肾上腺素1、3、6mg反复静推以纠正心律失常，多巴胺20μg/（kg·min）持续静脉滴注升压。

经上述措施抢救20分钟后，患者不但没有好转，反而出现呼吸消失，心脏停搏，瞳孔散大、直径5mm、对光反射消失，口唇及周身皮肤发绀、指按压区呈白色手掌印记，提示患者已接近临床死亡。在呼吸机纯氧通气支持下，患者的血氧饱和度仍仅30%～80%，提示存在严重低氧状态。

此时，考虑到由于在积极的按压、除颤、升压和大量血管活性药物治疗后，心脏未出现任何反应，且在呼吸机纯氧通气的情况下缺氧仍如此严重，因此该患者可能不仅仅是一个单纯的下、后壁心肌梗死，可能同时合并有肺栓塞。鉴于以往有类似表现患者（心跳呼吸停止、瞳孔散大无反射的肺栓塞猝死病例）抢救成功的经验，而且该患者年龄较轻，体质较好，无其他基础疾病，同时在经过较长时间心脏按压后并未出现肋骨骨折，因此我们没有宣布该患者临床死亡，而是决定在持续心脏按压下进行溶栓。

在7名医师的轮流、持续而有效的心脏按压下，溶栓治疗开始，具体方案为：尿激酶25万U静推，继之以尿激酶175万U静脉滴注（40min滴完）。同时进行的其他治疗包括5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，重复肾上腺素静推，阿托品2mg重复给药，多巴胺5mg重复给药，地塞米松20mg静推，654-2 40mg静推，血管加压素10U静推，去甲肾上腺素4μg/min静脉滴注，多巴酚丁胺1μg/（kg·min）静脉滴注。

一般来说，在没有心跳的情况下，是不能进行溶栓的，否则易引起难以控制的大出血，因此，必须保证心脏按压的有效性，这样可以保证溶栓药能达到相应部位发挥作用，同时也才能保证脑等其他器官的灌注，延缓脑死亡。

所要求的有效按压指征是按压后达到袖带脉冲血压的收缩压＞180mmHg，股动脉压达到80mmHg（即可触及股动脉搏动），在溶栓治疗之外，我们还继续进行上述积极的抗休克治疗。心电监测示室性逸波，频率10～50次/分，血压50/30mmHg上述指征证明，持续心外按压和溶栓治疗等措施已经取得了部分成效。特别需要指出的是，我们自患者9：00pm入院起，一直不间断地进行心脏按压，直至12：00pm，同时，我们还给予冰帽等措施以保护患者脑功能。

心电监测示结性心律，心率110次/分，血压110/50mmHg。ECG示完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅和V₆导联ST段抬高＞10mm，抬高幅度比发病初期更大。有血压后进行的血气分析示pH 7. 499，PO₂56mmHg，PCO₂29mmHg。活化凝血时间（ACT）为339秒，D-二聚体（D-dimer）2～4mg/L，纤维蛋白降解产物（FDP）＞20μg/L。

经家属签字同意，给该患者进行了第二次溶栓：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）40mg静脉滴注，继之以肝素静脉滴注维持。患者在此次溶栓过程中出现了躁动和轻度消化道出血，给予镇静脱水、活化脑细胞、改善脑供血、补钾及静脉滴注制酸剂对症和预防治疗。

溶栓后1小时患者出现再灌注心律失常（室颤），给予300J电除颤治疗后恢复至结性心律，抬高的ST段下降＞50%。此时，撤除大部分升压药，仅维持多巴胺1μg/（kg·min）静脉滴注以保护肾功能。

患者自发病以来，ECG检查一直未提示前壁缺血，因而可排除通常所说的心源性休克（即泵衰竭所致休克），同时，他也不存在肺水肿，持续存在的严重低氧状态仍考虑为急性心肌梗死合并肺栓塞所致。

D-dimer和FDP都高，表明患者体内仍有血栓存在。我们下决心给患者进行二次溶栓的依据主要有以下三点：一是ACT为339秒，提示可以进行溶栓，如果ACT为500秒或在400秒以上，就不考虑再次溶栓了；其二，我们的经验，因为以往已经有十数例复苏后溶栓成功的病例；第三，过去曾阅读了大量国外文献，虽然尚无大样本随机临床研究，但一些小样本和个案报道显示，复苏后溶栓的大出血几率不高。此外，在溶栓过程中我们还注意了对患者脑、肝、肾等脏器功能的保护。

此时患者已入院11小时：患者脱离呼吸机，瞳孔恢复至正常大小并出现对光反射。其他指标（呼吸、心律、心率、血压）尚平稳。

患者出抢救室，入监护室。神志基本恢复，可以对答，但毕竟存在长时间脑缺血缺氧，因此语言不是特别清楚。两天后对答清楚但计算等能力差。

两周后行冠状动脉造影，结果为：右冠状动脉中段80%狭窄，中央支近段80%狭窄，分别置入1枚支架，术后2天出院。